林州市衛(wèi)生室承諾書

為了規(guī)范醫(yī)療市場秩序及公共衛(wèi)生服務項目穩(wěn)定發(fā)展，依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《醫(yī)療廢物管理》《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及潁州醫(yī)療共同體相關文件等法律法規(guī)的要求，我作為村級醫(yī)療機構業(yè)務人員，承諾做到以下幾點：

1、 按2015年基本公共衛(wèi)生工作要求： （1） 健康檔案紙質合格率達到95%，電子檔案建檔率達到90%以上;真實達到100%。

（2） 高血壓規(guī)范化管理：每年做到四次面對面隨訪，每年一次健康體檢。做到紙質與平臺保持一致，規(guī)范率達到80%以上。

（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計劃、有通知、有簽到、有內容、有圖片、有小結。

（4） 重性精神病管理服務應達到100%。

（5） 中醫(yī)藥服務管理：對象為65歲以上老年人，按標準第一季度完成30%，第二報度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。

（6） 每月20號上報送公共衛(wèi)生月報表。

2、 要求每月保證做到村衛(wèi)生室取得合法有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》不承租、承包；不超出核準科目范圍開展診療活動；不在登記地點外開展診療活動。

3、 從事診療活動的人員必須有相關的資格證件，不使用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)。

4、 醫(yī)療廢物嚴格按照法律法規(guī)要求進行處置，保證不在非收集地點堆放醫(yī)療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時焚燒銷毀,并做好焚燒記錄。

5、 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有村室人員在村衛(wèi)生室以外地點執(zhí)業(yè)的一律視為非法行為，第一次勸其村衛(wèi)生室停業(yè)整頓，給予當事人及負責人警告處分；第二次沒收相關藥品器械、暫停該人員在衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，對負責人停職；發(fā)現(xiàn)第三次的開除出衛(wèi)生室資格，調離負責人崗位；如情節(jié)嚴重者將移送衛(wèi)生執(zhí)法機構處理。

承諾單位（公章）：

承諾人（負責人及村室人員）：

年 月 日

衛(wèi)生室新農(nóng)合承諾書15

為配合各級新農(nóng)合監(jiān)督機構監(jiān)督檢查，進一步規(guī)范全縣新農(nóng)合村級定點醫(yī)療機構和從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務行為，根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一要求，衛(wèi)生室全體工作人員做如下承諾：

1、認真學習新農(nóng)合政策，端正工作態(tài)度，積極熱情為參合農(nóng)民服務；

2、認真做好新農(nóng)合政策宣傳工作，執(zhí)行新農(nóng)合公示制度；

3、熟練掌握新農(nóng)合程序操作步驟，積極主動維護新農(nóng)合微機等硬件，為參合農(nóng)民即時報銷；

4、認真執(zhí)行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；

5、認真執(zhí)行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重復收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農(nóng)合違規(guī)行為；

6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現(xiàn)象；無截留、盜用借用他人醫(yī)療證套取新農(nóng)合資金的`現(xiàn)象；

7、嚴格執(zhí)行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；

8、嚴格執(zhí)行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規(guī)行為，處方實行雙簽字制度；

9、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發(fā)放報銷憑證；

10、積極配合各級新農(nóng)合監(jiān)督檢查，如實提供相關材料，無其他新農(nóng)合違規(guī)行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自愿承擔以下

違諾責任：

1、如存在未懸掛新農(nóng)合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規(guī)范（包含疾病名稱等），違反一項一次自愿上繳違約金200元；

2、如存在故意破壞網(wǎng)絡，違反一次自愿上繳違約金5000元；以故意停電、網(wǎng)絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現(xiàn)軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自愿繳納違約金1000元；

3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自愿上繳私自購進的所有藥品；

4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規(guī)范等行為，違反一次自愿上繳違約金1000元；

5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重復收取等）、盜用他人醫(yī)療證報銷、審核不嚴格出現(xiàn)冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農(nóng)合專戶，并上繳違約金5000元；

6、如門診登記記錄與新農(nóng)合報銷記錄不一致，自愿將門診未登記的新農(nóng)合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；

7、如存在截留醫(yī)療證現(xiàn)象，自愿接受上繳違約金500元-5000元的處理；

8、如存在不發(fā)放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現(xiàn)象，自愿上繳違約金1000元；

9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的行為，自愿上繳違約金2000元；

10、用其他手段套取新農(nóng)合資金的，無論套取金額多少，自愿將違規(guī)報銷款上繳新農(nóng)合專戶，并自愿上繳違約金5000元；

如我衛(wèi)生室或工作人員存在上述多種違規(guī)行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自愿接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農(nóng)合定點資格和暫停工作人員執(zhí)業(yè)資格、撤銷新農(nóng)合定點資格、注銷單位執(zhí)業(yè)許可證和工作人員執(zhí)業(yè)資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。

本承諾書一式三份，一份由衛(wèi)生室張貼公示，另外兩份分別報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室和縣新農(nóng)合辦公室備案。

承諾單位：

單位負責人（簽字、摁手印）：

工作人員（簽字、摁手�。�：

承諾時間：

年 月 日

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