醫(yī)療機構年檢承諾書

一、為降低申請人申請設置社會醫(yī)療機構的風險，減少申請人不必要的損失，社會醫(yī)療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。

二、申請人申請設置社會醫(yī)療機構必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

三、醫(yī)療機構選址必須符合《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應提供相關的合法證明。

四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫(yī)療機構告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關核發(fā)的《設置醫(yī)療機構籌建批準書》后，方可開展醫(yī)療機構的籌建。未取得《設置醫(yī)療機構籌建批準書》，不得從事醫(yī)療機構的籌建活動（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設備的購買、醫(yī)務人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等）。

六、如要變更《設置醫(yī)療機構籌建批準書》中核準的醫(yī)療機構的主要負責人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請設置社會醫(yī)療機構。

七、對未取得《設置醫(yī)療機構籌建批準書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機關有權根據(jù)有關法律法規(guī)及申請人的承諾對申請人予以查處。

醫(yī)療機構依法行醫(yī)承諾書

為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經濟。本醫(yī)療機構在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；

二、將《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和醫(yī)務人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關規(guī)定收取醫(yī)療費用，詳列細項，并出具收據(jù)；

三、保證本醫(yī)療機構的科室設置、人員、設備以及業(yè)務用房等條件符合法定許可條件；

四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；

五、不使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作（包括不使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）；

六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷歷書寫基本規(guī)定》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項檢查單等醫(yī)學文書；

七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。

九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質量管理相關規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。

我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。

承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：

市區(qū)醫(yī)療機構禁止“兩非”承諾書

根據(jù)《人口與計劃生育法》、《湖北省人口與計劃生育條例》、《湖北省禁止非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性終止妊娠的規(guī)定》及市政府關于禁止“兩非”的有關規(guī)定，現(xiàn)就本單位禁止“兩非”工作鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守國家法律法規(guī)，不進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定；嚴格遵守超聲診斷操作規(guī)程，所有超聲診斷操作人員依法實行持證上崗，實行逐人逐項據(jù)實登記，嚴格執(zhí)行孕檢雙人簽字負責。

二、不非法開展選擇性別人工終止妊娠。未經衛(wèi)生計生行政部門批準不擅自施行人工終止妊娠手術。經批準為定點施術機構在施行引產手術時嚴格查驗計生部門《同意終止妊娠手術證明》，不違法違規(guī)實施終止妊娠手術。

三、嚴格終止妊娠藥品的規(guī)范管理。建立終止妊娠藥品進銷存核對制度，實行專柜專賬處方管理，定期清查賬目，憑婦產科醫(yī)生處方發(fā)放，并在婦產科醫(yī)生指導和監(jiān)護下使用，嚴防藥物外流。

四、不出具假《出生醫(yī)學證明》和假結扎、假上環(huán)證明，未經縣以上衛(wèi)生計生部門批準，不做輸卵管（輸精管）復通術，未經鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上衛(wèi)生計生部門批準不施行非醫(yī)學需要的取環(huán)手術。

五、認真落實“兩非”管理黑名單、重點場所實時監(jiān)控、b超從業(yè)人員備案登記制度、實名制登記和信息定期通報等“兩非”防控機制。全面規(guī)范運行省人口基礎信息共享平臺，把孕情監(jiān)測和住院分娩、計劃生育相關手術、兒童免疫等個案信息實名實時準確登記錄入提交。

六、自覺接受有關執(zhí)法執(zhí)紀部門對本承諾執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。如違反本承諾，自愿接受執(zhí)紀執(zhí)法部門的黨紀、政紀、法紀處理和經濟處罰決定。

市衛(wèi)生計生委襄陽日報社合辦

8、醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)承諾書

為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構已認真學習了《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。

二、嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉讓《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。

三、不使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作（包括不使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。

四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學文書；

五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。

九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》等有關法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫(yī)療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質的機構對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

十、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。 本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

承諾單位（蓋章） 主要負責人（簽字）：

2015年4月22日

醫(yī)療機構承包協(xié)議范本

合作（承包）協(xié)議

甲方：---，男，漢族，身份證號：----。

乙方：----女，漢族，身份證號：----。

甲方為《金水劉中倫診所》負責人，現(xiàn)聘用乙方為《診所》內科經營管理人，就其有關事項，雙方自愿協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

一、甲方聘用乙方負責、管理《金水劉中倫診所》，期限自2011年3月30日起至2011年3月30日止。乙方須在該診所注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，

二、甲方提供86平方面積的醫(yī)療經營場所、醫(yī)療設施及輔助物品（詳見所附清單），

三、乙方每年向甲方交利潤四萬八千元（480000元），此款項按季度交納，每季度末交次季度即12000元。為更好監(jiān)督乙方的工作，乙方需向甲方交納保證金三萬元（30000元）。

四、乙方經營管理期間的正常經營費用自己承擔，a：包括：房租（以甲方與出租方的合同執(zhí)行，由乙方交付甲方）、水、電、收視、電話、衛(wèi)生、清理垃圾等費用，Ｂ：若因有關機關要求所產生行政費用如稅金等。

五、乙方在管理經營中，應嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，不得超范圍經營，且需服從上級主管部門及甲方的領導，配合檢查，接受監(jiān)督，a：若因違反行政管理被處罰，由乙方承擔行政責任及所附帶費用；b：若與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故而產生民事責任，由乙方承擔。以上事由如需甲方協(xié)助處理，由乙方承擔由此而產生的其他費用。

六、協(xié)議有效期間乙方不得將診所轉讓他人經營，協(xié)議期滿前三月內乙方應告知甲方是否續(xù)簽，

協(xié)議期滿，乙方需如第二條所述歸還甲方醫(yī)療器械及輔助物品，丟失或損壞以市值賠償。

七、協(xié)議期滿，無遺留問題，甲方應在一月內返還乙方保證金30000元及利息（2%/月），逾期按日1%支付滯納金。

八、協(xié)議期間，如因乙方原因診所的醫(yī)療許可證被取消或未通過年檢，乙方賠付甲方損失30000元；如因甲方原因致使乙方未如期經營，甲方賠償乙方損失30000元。

本協(xié)議符合法律規(guī)定，雙方簽字后生效。

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