院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度

為進一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進住院診療工作，落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。

一、健全院科兩級質(zhì)管理組織。

（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負責人組成，其職責為：

1、在院長領(lǐng)導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導。

2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標準，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3、檢查和指導各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，負責對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質(zhì)量管理教育。

5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。

7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。

（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、護師組成，其職責為：

1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。

2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī) 

范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。

3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評持鉤。

4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主式

（一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。

（二）院級監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、感染管理科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。

三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施

（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接-班制度》、《病人入、出院制度》、

《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標準》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

7、加強院感指標的達標，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

四、建立完善的診療質(zhì)評價和反饋機機制

（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。

（二）院周會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在醫(yī)院的科主任、護士長參加的院周會上進行通報，要求各科室及時改進。

（三）每季度的院質(zhì)量管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對每季度的綜合績效考核進行匯總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會上公布，另一方面與各科的績效工資發(fā)放情況進行掛鉤。

（四）每年各季度績效考核結(jié)果匯總與年度的評先、評優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結(jié)合。

（五）建立個人醫(yī)療質(zhì)量檔案，與個人的業(yè)務(wù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項考核結(jié)果納入個人的質(zhì)量管理檔案，進行終身保存。

院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度 [篇2]

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、醫(yī)院由各專業(yè)專家及病歷質(zhì)控醫(yī)生組成的院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每月每人定額抽查歸檔病案，根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

二、院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每半年召開一次會議，提出全院普遍存在問題和整改意見，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)制訂整改措施，全院參照實施。

四、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導討論。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組（由行政正或副主任擔任組長），每月定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，有檢查記錄并隨時組織疑難病例討論。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織學習由院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組根據(jù)檢查結(jié)果對科室提出的整改建議，若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

三、科級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每季召開一次工作會議，提出科室存在問題和整改意見，并按規(guī)定上報質(zhì)控科。

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