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轉讓合同

專利轉讓合同

時間:2021-11-05 20:10:49 轉讓合同 我要投稿

專利轉讓合同集合五篇

  隨著法律觀念的日漸普及,合同的法律效力與日俱增,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。那么正式、規(guī)范的合同是什么樣的呢?下面是小編為大家整理的專利轉讓合同5篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

專利轉讓合同集合五篇

專利轉讓合同 篇1

  甲方:xxx

  聯(lián)系方式:

  地址:

  乙方:xxx

  聯(lián)系方式:

  地址:

  鑒于:本合同簽約各方就本合同書中所述專利權轉讓、技術內(nèi)容、成果權益、費用支付、違約責任以及與之相關的技術及其資料等內(nèi)容經(jīng)過平等協(xié)商,在真實、充分地表達各自意愿的基礎上,根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國專利法》之規(guī)定,達成如下協(xié)議,由簽約各方共同恪守。

  第一條 簽約方

  甲方(受讓方):________________________。

  乙方(讓與方):________________________。

  第二條 合同性質(zhì)

  本合同屬于專利權轉讓合同。

  第三條 簽約時間和地點

  本合同由上述簽約方于_________年_________月_________日在_________簽訂。

  第四條 項目名稱

  獲得專利權的發(fā)明/實用新型/外觀設計名稱全稱:________________________。

  第五條 專利狀況

  1、本合同轉讓的專利技術屬于:______________。

 。1)發(fā)明

 。2)實用新型

  (3)外觀設計

  2、專利權人:______________________________。

  3、發(fā)明人/設計人:_______________________。

  4、專利授權日:____________________________。

  5、專利號:_________________________________。

  6、專利有效期限:__________________________。

  7、專利年費已交至_________年。

  第六條 專利有效保證

  1、讓與方保證上述第五條技術內(nèi)容的真實性、其轉讓的專利權的合法有效性。

  2、讓與方對本合同生效后專利權被撤消、宣告無效不承擔法律責任。

  第七條 專利實施情況

  1、讓與方自行實施專利技術的情況

 。1)時間:___________________________________。

  (2)范圍:___________________________________。

 。3)方式:___________________________________。

  2、讓與方許可他人實施專利技術的狀況

 。1)時間:___________________________________。

  (2)范圍:___________________________________。

 。3)方式:___________________________________。

  第八條 原專利實施許可的履行

  1、受讓人應當在本合同生效后,保證原專利實施合同的履行,并接受原專利實施許可合同中讓與方的權利與義務。

  2、讓與人保證已經(jīng)將本專利權的轉讓告知原實施許可合同的當事人。

  第九條 專利技術資料

  1、資料內(nèi)容:_____________________________________________。

  2、交付時間:_____________________________________________。

  3、交付地點:_____________________________________________。

  4、交付方式:_____________________________________________。

  第十條 費用及支付方式

  1、本合同費用總額為_________元。

  2、本合同費用,按以下第_________方式支付:

  (1)一次支付,支付時間和方式:___________________________。

 。2)分期支付,支付時間和方式:___________________________。

 。3)其他方式約定如下:____________________________________。

  第十一條 違約責任

  1、任何簽約方違反本合同第_________條、第_________條、第_________條、第_________條、第_________條中的任何一條,按以下第_________種方式承擔違約責任:

 。1)支付_________元違約金。

 。2)按合同總標的_________%支付違約金。

 。3)按實際損失支付賠償金;實際損失的范圍和計算方法為:_________。

 。4)其他計算方式:_________。

  2、違約方承擔違約責任后,簽約方約定本合同內(nèi)容:

  (1)繼續(xù)履行。

 。2)不再履行。

 。3)是否履行再行協(xié)商。

  第十二條 爭議解決方式

  1、簽約各方因履行合同發(fā)生爭議,應協(xié)商解決。

  2、協(xié)商解決不成,可向__________________人民法院起訴。

  第十三條 名詞解釋

  為避免簽約各方理解上的分歧,簽約方對本合同及相關補充內(nèi)容中涉及的有關名詞及技術術語,特作如下確認:____________________________________________。_

  第十四條 補充約定

  其他需要補充約定的內(nèi)容:_____________________________________________。

  第十五條 合同生效

  1、本合同一式_________份,經(jīng)簽約各方簽字蓋章后,由_________負責辦理專利權轉讓合同的登記和公告事宜。

  2、本合同以國家知識產(chǎn)權局專利局的公告日為合同生效日。

  甲方(蓋章):

  法定代表人(簽字):

  開戶銀行:

  賬號:

  簽訂日期:________年________月________日

  乙方(蓋章):

  法定代表人(簽字):

  開戶銀行:

  賬號:

  簽訂日期:________年________月________日

專利轉讓合同 篇2

  專利名稱_________________________

  專利號___________________________

  轉讓方名稱_______________________

  地址_____________________________

  代表人___________________________

  受讓方名稱_______________________

  地址_____________________________

  代表人___________________________

  合同登記號_______________________

  簽訂地點_________________________

  簽訂日期________年______月_____日

  中華人民共和國專利局監(jiān)制

  前言 (鑒于條款)

  第一條 轉讓方向受讓方交付資料

  第二條 交付資料的時間、地點及方式

  第三條 專利實施和實施許可的情況及處置辦法

  第四條 轉讓費及支付方式

  第五條 專利權被撤銷和被宣告無效的處理

  第六條 過渡期條款

  第七條 稅費

  第八條 違約及索賠

  第九條 爭議的解決辦法

  第十條 其他

  第十一條 合同的生效

  許可方簽章:_________________

  許可方法人代表簽章:_________

  _________年_________月_____日

  被許可方簽章:_______________

  被許可方法人代表簽章:_______

  _________年_________月_____日

  轉讓方

  名稱(或姓名)

  (簽章)

  法定代表人

 。ê炚拢

  委托代理人

  (簽章)

  聯(lián)系人

 。ê炚拢

  住所(通訊地址)

  電話

  電掛

  開戶銀行

  帳號

  郵政編碼

  受讓方

  名稱(或姓名)

  (簽章)

  法定代表人

  委托代理人

 。ê炚拢

  聯(lián)系人

 。ê炚拢

  住所(通訊地址)

  電話

  電掛

  開戶銀行

  帳號

  郵政編碼

  中介方

  單位名稱

  (公章)年月日

  法定代表人

 。ê炚拢

  委托代理人

 。ê炚拢

  聯(lián)系人

 。ê炚拢

  住所(通訊地址)

  電話

  電掛

  開戶銀行

  帳號

  郵政編碼

  印花稅票粘貼處

  ────────

  登記機關審查登記欄:

  技術合同登記機關(專用章)

  經(jīng)辦人(簽章)

  年月日

專利轉讓合同 篇3

  項目名稱:

  受讓方(甲方):

  讓與方(乙方):

  簽訂時間:

  簽訂地點:

  有效期限:

  中華人民共和國科學技術部制

  填寫說明

  一、本合同為中華人民共和國科學技術部制定的技術轉讓(專利實施許可)合同示范文本。

  二、本合同書適用于讓與人(專利權人或者其授權的人)許可受讓方在約定的范圍內(nèi)實施專利,受讓方支付約定使用費而訂立的合同。

  三、簽約一方為多個當事人的,可按各自在合同關系中的作用等,在“委托方”、“受托方”項下(增頁)分別排列為共同受讓人或共同讓與人。

  四、本合同書未盡事項,可由當事人附頁另行約定,并作為本合同的'組成部分。

  五、當事人使用本合同書時約定無需填寫的條款,應在該條款處注明“無”等字樣。

  受讓方(甲方):

  住所地:

  法定代表人:

  項目聯(lián)系人:

  聯(lián)系方式

  通訊地址:

  電話:

  傳真:

  電子信箱:

  受讓方(乙方):

  住所地:

  法定代表人:

  項目聯(lián)系人:

  聯(lián)系方式

  通訊地址:

  電話:

  傳真:

  電子信箱:

  本合同乙方以 (獨占、排他、普通)方式 許可甲方實施其所擁有的 專利權,甲方受讓該項專利的實施許可并支付相應的實施許可使用費。雙方經(jīng)過平等協(xié)商,在真實、充分地表達各自意愿的基礎上,根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定,達成如下協(xié)議,并由雙方共同恪守。

  第一條本合同許可實施的專利權:

  1.為 (發(fā)明、實用新型、外觀設計)專利。

  2.發(fā)明人/設計人:

  3.專利權人為:

  4.專利授權日:

  5.專利號:

  6.專利有效期限:

  7.專利年費已交至:

  第二條乙方在本合同生效前實施許可本項專利的基本狀況如下:

  1.乙方實施本項專利權的狀況(時間、地點、方式和規(guī)模):

  2.乙方許可他人使用本項專利權的狀況(時間、地點、方式和規(guī)模):

  第三條乙方許可甲方以如下范圍、方式和期限實施本項專利:

  1.實施方式:

  2.實施范圍:

  3.實施期限:

  第四條為保證甲方有效實施本項專利,乙方應向甲方提交以下技術資料:

  第五條乙方提交技術資料的時間、地點、方式如下:

  1.提交時間:

  2.提交地點:

  3.提交方式:

  第六條為保證甲方有效實施本項專利,乙方向甲方轉讓與實施本項專利有關的技術秘密:

  1.技術秘密的內(nèi)容:

  2.技術秘密的實施要求:

  3.技術秘密的保密范圍和期限:

  第七條為保證甲方有效實施本項專利,乙方應向甲方提供以下技術服務和技術指導:

  1.技術服務和技術指導的內(nèi)容:

  2.技術服務和技術指導的方式:

  第八條雙方確定,乙方許可甲方實施本項專利及轉讓技術秘密、提供技術服務和技術指導,按以下標準和方式驗收:

  第九條甲方向乙方支付實施該項專利權使用費及支付方式為:

  1.許可實施使用費總額為:

  其中:技術秘密的使用費為:

  技術服務和指導費為:

  2.許可實施使用費由甲方(一次、分期或提成)支付乙方。

  具體支付方式和時間如下:

  乙方開戶銀行名稱、地址和帳號為:

  開戶銀行:

  地址:

  帳號:

  3.雙方確定,甲方以實施專利技術所產(chǎn)生的利益提成支付乙方許可使用費的,乙方有權以

  方式查閱甲方有關的會計帳目。

  第十條乙方應當保證其專利權實施許可不侵犯任何第三人的合法權益,如發(fā)生第三人指控甲方侵犯專利權的,乙方應當。

  第十一條乙方應當在本合同有效期內(nèi)維持本項專利權的有效性。如由于乙方過錯致使專利權終止的,乙方應當按本合同第十六條的約定,支付甲方違約金或賠償損失。

  本項專利權被國家專利行政主管機關宣布無效的,乙方應當賠償甲損失,但甲方已給付乙方的使用費,不再返還。

  第十二條甲方應當在本合同生效后日內(nèi)開始實施本項專利;逾期未實施的,應當及時通知乙方并予以正當解釋,征得乙方認可。甲方逾期日未實施本項專利且未予解釋,影響乙方提供轉讓提成收益的,乙方有權要求甲方支付違約金或賠償損失。

  第十三條雙方確定,在本合同履行中,任何一方不得以下列方式限制另一方的技術競爭和技術發(fā)展:

  第十四條雙方確定:

  1.甲方有權利用乙方許可實施的專利技術和技術秘密進行后續(xù)改進。由此產(chǎn)生的具有實質(zhì)性或者創(chuàng)造性技術進步特征的新的技術成果,歸(甲方、雙方)方所有。具體相關利益的分配辦法如下:

  2.乙方有權在許可甲方實施該項專利權后,對該項專利權涉及的發(fā)明創(chuàng)造及技術秘密進行后續(xù)改進。由此產(chǎn)生的具有實質(zhì)性或創(chuàng)造性技術進步特征的新的技術成果,歸(乙方、雙方)方所有。具體相關利益的分配辦法如下:

  第十五條本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致,并以書面形式確定。但有下列情形之一的,一方可以向另一方提出變更合同權利與義務的請求,另一方應在日內(nèi)予以答復;逾期未予答復的,視為同意:

  第十六條雙方確定,按以下約定承擔各自的違約責任:

  1.方違反本合同第條約定,應當(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  2.方違反本合同第條約定,應當(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  3.方違反本合同第條約定,應當(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  4.方違反本合同第條約定,應當(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  第十七條雙方確定,在本合同有效期內(nèi),甲方指定為甲方項目聯(lián)系人,乙方指定 為乙方項目聯(lián)系人。項目聯(lián)系人承擔以下責任:

  一方變更項目聯(lián)系人的,應當及時以書面形式通知另一方。未及時通知并影響本合同履行或造成損失的,應承擔相應的責任。

  第十八條雙方確定,出現(xiàn)下列情形,致使本合同的履行成為不必要或不可能的,可以解除本合同:

  1.發(fā)生不可抗力;

  第十九條雙方因履行本合同而發(fā)生的爭議,應協(xié)商、調(diào)解解決,協(xié)商、調(diào)解不成的,確定按以下第種方式處理:

  1.提交 仲裁委員會仲裁;

  2.依法向人民法院起訴。

  第二十條雙方確定:本合同及相關附件中所涉及的有關名詞和技術術語,其定義和解釋如下:

  第二十一條與履行本合同有關的下列技術文件,經(jīng)雙方以

  方式確認后,為本合同的組成部分:

  1.技術背景資料:

  2.可行性論證報告:

  3.技術評價報告:

  4.技術標準和規(guī)范:

  5.原始設計和工藝文件:

  6.其他:

  第二十二條雙方約定本合同其他相關事項為:

  第二十三條本合同一式份,具有同等法律效力。

  第二十四條本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

  甲方: (蓋章)

  法定代表人/委托代理人: (簽名)

  年月日乙方: (蓋章)

  丙方法定代表人/委托代理人: (簽名)

  年月日項目負責人: (簽字)

  年月日印花稅票粘貼處:

專利轉讓合同 篇4

  合同編號:科研合字(20)第號

  項目名稱:

  技術受讓人:(公章)

  (甲方)

  技術讓與人:(公章)

 。ㄒ曳剑

  中介人:(公章)

  合同登記機關:

  合同簽訂日期:年月日

  合同履行期限:年月日至年月日

  研制單位

 。▊人)

  研制完成時間年月日

  主要研制人員

  專利申請?zhí)枌@鷾侍?/p>

  專利申請時間年月日

  專利批準時間年月日

  專利權的有效期限年月日至年月日

  一、發(fā)明創(chuàng)造名稱和內(nèi)容:

  二、專利實施和實施許可的情況:

  三、專利權讓與人、受讓人的義務:

  四、技術情報和資料的清單:

  五、履行合同的計劃、進度、期限、地點和方式:

  六、驗收的標準和方法:

  七、成交金額與付款時間、付款方式:

  一次總付:

  分次支付:

  按利潤或銷售額提成%

  時間:

  其它方式:

  八、中介人的義務和責任及收取中介服務費比例和支付方式:

  九、違約責任:

  十、爭議的解決辦法:

  十一、名詞和術語的解釋:

  十二、其它有關事項:

  技術受讓人

 。ü拢

  法定代表人:地址

  電話

  帳號

  開戶銀行

  技術讓與人

  (公章)

  法定代表人:地址

  電話

  帳號

  開戶銀行

  中介人

 。ü拢

  法定代表人:地址

  電話

  帳號

  開戶銀行

  鑒證單位意見:

 。ü拢

  經(jīng)辦人:

  年月日

  公證單位意見:

 。ü拢

  經(jīng)辦人:

  年月日

  印花稅票粘帖處

  登記機關審查登記欄:

  技術合同登記機關(專用章)

  經(jīng)辦人:(簽章)

  年月日

專利轉讓合同 篇5

  合同編號:________________

  項目名稱:_____________________

  簽訂時間:_____________________

  簽訂地點:_____________________

  有效期限:_____________________

  受讓方(甲方):_______________

  住所地:_______________________

  法定代表人:___________________

  項目聯(lián)系人:___________________

  聯(lián)系方式:_____________________

  通訊地址:_____________________

  電話:_________________________

  傳真:_________________________

  電子信箱:_____________________

  讓與方(乙方):_______________

  住所地:_______________________

  法定代表人:___________________

  項目聯(lián)系人:___________________

  聯(lián)系方式:_____________________

  通訊地址:_____________________

  電話:_________________________

  傳真:_________________________

  電子信箱:_____________________

  本合同乙方以_______________(獨占、排他、普通)方式______________許可甲方實施其所擁有的______________專利權,甲方受讓該項專利的實施許可并支付相應的實施許可使用費。雙方經(jīng)過平等協(xié)商,在真實、充分地表達各自意愿的基礎上,根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定,達成協(xié)議,并由雙方共同恪守。

  第一條 本合同許可實施的專利權:

  1.為____________(發(fā)明、實用新型、外觀設計)專利。

  2.發(fā)明人/設計人:_______________________________。

  3.專利權人為:__________________________________。

  4.專利授權日:__________________________________。

  5.專利號:______________________________________。

  6.專利有效期限:________________________________。

  7.專利年費已交至________________________________。

  第二條乙方在本合同生效前實施或許可本項專利的基本狀況如下:

  1.乙方實施本項專利權的狀況(時間、地點、方式和規(guī)模):__________________________________

  2.乙方許可他人使用本項專利權的狀況(時間、地點、方式和規(guī)模):__________________________

  第三條 乙方許可甲方以如下范圍、方式和期限實施本項專利:

  1.實施方式:___________________________________________________________

  2.實施范圍:___________________________________________________________

  3.實施期限:___________________________________________________________

  第四條 為保證甲方有效實施本項專利,乙方應向甲方提交以下技術資料:

  1._______________________________________________

  2._______________________________________________

  3._______________________________________________

  4._______________________________________________

  第五條 乙方提交技術資料的時間、地點、方式如下

  1.提交時間:___________;

  2.提交地點:___________;

  3.提交方式:___________。

  第六條 為保證甲方有效實施本項專利,乙方向甲方轉讓與實施本項專利

  有關的技術秘密:

  1.技術秘密的內(nèi)容:______________________________________________________

  2.技術秘密的實施要求____________________________________________________

  3.技術秘密的保密范圍和期限:____________________________________________

  第七條 為保證甲方有效實施本項專利,乙方向甲方提供以下技術服務和技術指導:

  1.技術服務和技術指導的內(nèi)容:____________________________________________

  2.技術服務和技術指導的方式:____________________________________________

  第八條 雙方確定,乙方許可甲方實施本項專利及轉讓技術秘密、提供技術服務和技術指導,按以下標準和方式驗收:

  1.___________________________________________;

  2.___________________________________________;

  3.___________________________________________。

  第九條 甲方向乙方支付實施該項專利權使用費及支付方式為:

  1.許可實施使用費總額為:_________________________

  其中:技術秘密的使用費為:_________________________

  技術服務和指導費為:_________________________

  2.許可實施使用費由甲方______ (一次、分期或提成)支付乙方。

  具體支付方式和時間如下:

 。1) ________________________________________________

 。2) ________________________________________________

 。3) ________________________________________________

  乙方開戶銀行名稱、地址和賬號為:_____________________

  開戶銀行:__________________________________________

  地址:_____________________________________________

  賬號:_____________________________________________

  3.雙方確定,甲方以實施專利技術所產(chǎn)生的利益提成支付乙)許可使用費的,乙方有權以_____________方式查閱甲方有關的會計賬目。

  第十條 乙方應當保證其專利權實施許可不侵犯任何第三人的合法權益,如發(fā)生第三人指控甲方侵犯專利權的,乙方應當______

  第十一條 乙方應當在本合同有效期內(nèi)維持本項專利權的有效性。如由于乙方過錯致使本項專利權終止的,乙方應當按本合同第十六條的約定,支付甲方違約金或賠償損失。

  本項專利權被國家專利行政主管機關宣布無效的,乙方應當陪償甲方損失,但甲方已給付乙方的使用費,不再返還。

  第十二條 甲方應當在本合同生效后_______日內(nèi)開始實施本項專利;逾期未實施的,應當及時通知乙方并予以正當解釋,征得乙方認可。甲方逾期___日未實施本項專利且未予解釋,影響乙方技術轉讓提成收益的,乙方有權要求甲方支付違約金或賠償損失。

  第十三條 雙方確定,在本合同履行中,任何一方不得以下列方式限制另一方的技術競爭和技術發(fā)展:

  1._______________________________________________;

  2._______________________________________________;

  3._______________________________________________。

  第十四條 雙方確定:

  1.甲方有權利用乙方許可實施的專利技術和技術秘密進行后續(xù)改進。由此產(chǎn)生的具有實質(zhì)性或創(chuàng)造性技術進步特征的新的技術成果,歸 (甲方、雙方)______方所有。具體相關利益的分配辦法如下:______________________________________

  2.乙方有權在許可甲方實施該項專利權后,對該項專利權涉及的發(fā)明創(chuàng)造及技術秘密進行后續(xù)改進。由此產(chǎn)生的具有實質(zhì)性或創(chuàng)

  造性技術進步特征的新的技術成果,歸______ (乙方、雙方)方所有。具體相關利益的分配辦法如下:______________

  第十五條 本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致,并以書面形式確定。但有下列情形之一的,一方可以向另一方提出變更合同權利與義務的請求,另一方應當在——日內(nèi)予以答復;逾期未予答復的,視為同意:

  1.________________________________________________;

  2.________________________________________________;

  3.________________________________________________;

  4.________________________________________________。

  第十六條 雙方確定,按以下約定承擔各自的違約責任:

  1.___________方違反本合同第___________條約定,應當__________________ (支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  2.___________方違反本合同第___________條約定,應當__________________ (支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  3.___________方違反本合同第___________條約定,應當__________________ (支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  4.___________方違反本合同第___________條約定,應當__________________ (支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

  第十七條 雙方確定,在本合同有效期內(nèi),甲方指定_________為甲方項目聯(lián)系人,乙方指定_________為乙方項目聯(lián)系人。項目聯(lián)系人承擔以下責任:

  1.________________________________________________;

  2.________________________________________________;

  3.________________________________________________。

  一方變更項目聯(lián)系人的,應當及時以書面形式通知另一方。末及時通知并影響本合同履行或造成損失的,應承擔相應的責任。

  第十八條 雙方確定,出現(xiàn)下列情形,致使本合同的履行成為不必要或不可能,可以解除本合同:

  1.發(fā)生不可抗力;

  2.________________________________________________;

  3.________________________________________________。

  第十九條 雙方因履行本合同而發(fā)生的爭議,應協(xié)商、調(diào)解決。協(xié)商、調(diào)解不成的,確定按以下第_________種方式處理:

  1.提交______________仲裁委員會仲裁;

  2.依法向人民法院起訴。

  第二十條 雙方確定:本合同及相關附件中所涉及的有關名詞和技術術語,其定義和解釋如下:

  1.________________________________________________;

  2.________________________________________________

  3.________________________________________________

  4.________________________________________________

  5.________________________________________________

  第二十一條 與履行本合同有關的下列技術文件,經(jīng)雙方以_________方式確認后,為本合同的組成部分:

  1.技術背景資料:_________________________________;

  2.可行性論證報告:_________________________________;

  3.技術評價報告:_________________________________;

  4.技術標準和規(guī)范:_________________________________;

  5.原始設計和工藝文件:_________________________________;

  6.其他:__________________________________________

  _。

  第二十二條 雙方約定本合同其他相關事項為:

____________________

  第二十三條 本合同一式_______份,具有同等法律效力。

  第二十四條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

  甲方:(蓋章)_________________________

  法定代表人/委托代理人:(簽名)_______

  _____________年___________月_________日

  乙方:(蓋章)_________________________

  法定代表人/委托代理人:(簽名)_______

  _____________年___________月_________日

  印花稅票粘貼處:_________________________

 。ㄒ韵掠杉夹g合同登記機構填寫)

  合同登記編號:_________________________

  1.申請登記人: _________________________

  2.登記材料:(1)_________________________

  (2)_________________________

 。3)_________________________

  3.合同類型:_________________________

  4.合同加以額:_________________________

  5.技術交易額:_________________________

  技術合同登記機構(印章):_____________

  經(jīng)辦人:_______________________________

  _____________年___________月_________

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