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一次性賠償協議書

時間:2023-02-02 08:27:01 其他協議書 我要投稿

一次性賠償協議書(精選13篇)

  在日新月異的現代社會中,用到協議書的地方越來越多,簽訂協議書可以解決現實生活中的糾紛。擬起協議書來就毫無頭緒?以下是小編收集整理的一次性賠償協議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

一次性賠償協議書(精選13篇)

  一次性賠償協議書 篇1

  甲方:

  乙方:

  年 月 日乙方在甲方承包的位于工地工作中發(fā)生翻車事故,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發(fā)生了各項費用共計xx元(大寫:人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付繼續(xù)治療費用、誤工費用、護理費用等全部直接間接費用共計人民幣元(大寫:)。

  3、本協議簽訂后xx日內,甲方向乙方支付人民幣xx元(大寫:),余款人民幣xx元(大寫:)于xx付清。

  4、乙方收到上述款項后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的'全部損失,同時應向甲方支付賠償金30%的違約金。

  6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  9、本協議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期:

  一次性賠償協議書 篇2

  甲方:

  姓名:_____性別:_____民族:_____年齡:_____身份證號碼:_______________

  乙方:

  姓名:_____性別:_____民族:_____年齡:_____身份證號碼:_______________

  乙方于_____年_____月_____日

  在重慶澤x一生餐飲管理有限公司旗下品牌九鍋一堂金源不夜城店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

  一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計__________元(大寫:人民幣__________),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發(fā)生的`任何費用。

  _____二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣__________元(大寫:__________);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

  三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

  四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

  五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

  六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

  七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

  八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

  本協議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  甲方簽字:__________

  乙方簽字:_______________

  日期:_____年_____月_____日

  日期:_____年_____月 日

  簽約地點:_______________

  簽約地點:______________

  一次性賠償協議書 篇3

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日,共xx月工資、精神撫慰金、退回入職按金等合計元整。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的',除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金 元整。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議。

  九、本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

  甲方:

  乙方:

  見證人:

  xxxx年xx月xx日

  一次性賠償協議書 篇4

  甲方(出賣人):

  乙方(買受人):

  鑒于:

  1、__年______月______日,甲、乙雙方共同簽訂了《北京市商品房預售合同》(合同編號:______),乙方購買勁松路甲1號松華園小區(qū)住宅樓(都城心嶼),乙方已向甲方支付購房款人民幣______元。

  2、甲方應于__年10月31日前向乙方交付商品房。

  3、松華園小區(qū)住宅樓工程逾期竣工,甲方未能按合同約定期限向乙方交付商品房。

  4、乙方已收到甲方的《入住通知書》,甲方自__年5月20日起辦理入住手續(xù),乙方同意甲方的.逾期交房違約金截止至__年5月19日。

  5、乙方已于__年5月30日辦理了入住手續(xù),接收了商品房。

  6、自__年11月1日起至__年5月19日止,甲方逾期交房201日,對照《北京市商品房預售合同》第十三條之約定,甲方按日計算向乙方支付全部已付款萬分之四的違約金,甲方應向乙方支付逾期違約金人民幣______元。

  甲乙雙方經協商,達成以下協議共同執(zhí)行

  一、甲方向乙方支付逾期交房違約金人民幣______元,于__年______月______日前以現金方式一次付清。

  二、乙方收到甲方支付的違約金給甲方開具收據。

  三、乙方收到甲方支付違約金,視同甲方已履行違約賠償責任,乙方不得再向甲方提出金錢給付主張或要求。

  四、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

  五、本協議一式三份,甲方持兩份,乙方持一份,具有同等法律效力。

  甲方:__________

  乙方:__________

  ______________年______________月______________日

  一次性賠償協議書 篇5

  甲方:____

  乙方:____

  身份證號:____

  戶籍地址:____(以下簡稱乙方)

  甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中,于_____年_____月_____日,雇傭乙方進行水泥路面施工,甲乙雙方發(fā)生勞動雇傭關系。_____年7月17日下午,乙方在工作期間發(fā)生意外事故,導致乙方小腿受傷,經及時送往醫(yī)院治療后康復,但膝蓋下10厘米左右被迫截肢,經傷殘鑒定為五級傷殘。

  為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題,甲乙雙方在平等自愿的基礎上友好、一致協商,并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果,雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款,并簽訂本協議,以共同信守。

  一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用(乙方已確認,在簽訂本協議前,甲方已全部付清)。

  二、甲方于本協議簽訂之日起_____內,應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

  三、乙方同意甲方分_____次支付本協議“第二條”規(guī)定的款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據,否則甲方有權拒絕支付。

  四、本次賠償屬一次性解決,已包括乙方所有的.賠償和要求。協議簽訂后,除本協議規(guī)定的賠償外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,雙方之間無其它糾葛,乙方發(fā)生任何事情與甲方無關。

  五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向有關部門備案一份。

  六、如任何一方違約,須于違約之日起一月內支付對方貳拾萬元(¥:20000000元)的違約金,并另行司法程序。

  施工隊(甲方):

  甲方代表(簽字):

  勞動者(乙方簽字):

  見證人(簽字):

  簽署日期:_____年_____月_____日

  一次性賠償協議書 篇6

  甲方(賠償義務人):

  姓名_______________

  性別_________

  年齡___________

  現居住地____________

  身份證號碼____________

  工作單位_______________

  系______________車輛駕駛員

  乙方(賠償權利人):

  姓名_______________

  性別_________

  年齡___________

  現居住地____________

  身份證號碼_____________系被損害人

  __________年___________月____________日,甲方___________駕駛_____________號大眾桑塔納牌轎車行駛至_____________________路段(可詳細說明)與受害人乙方_________________發(fā)生碰撞,至受害人____________________(醫(yī)療機構診斷結果)。本起交通事故經______市公安局___________區(qū)交警大隊認定,在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。________________車載交通部門登記的實際車主為___________商務咨詢有限公司________分公司,該車在______________保險公司_____________支公司投保了_______________________(保險種類)。

  甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,在____________市公安局___________區(qū)交警大隊的見證下,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

  一、______甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計_____________元(小寫____________元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

  二、______乙方同意接受以上賠償款項,并放棄對甲方的其他一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求,由甲方決定如何處理解決;

  三、______本協議簽訂后,為方便甲方進行保險理賠,甲乙雙方都同意相互配合;

  四、______甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金______________(小寫___________)元整;

  五、______乙方對甲方的行為表示諒解,保證不在向司法部門提出其他訴訟請求,并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況,出具相關的文件或證明;

  六、______乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的'賠付,由甲方進行理賠或索賠,必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸甲方所有;

  七、______乙方保證本協議合法有效,保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若本協議被確認無效,乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方,若造成甲方其他損失,則由乙方承擔全部責任;

  八、______若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定,違約方向對方支付違約金_______________元整;

  九、______本協議于甲、乙雙方在__________市公安局__________區(qū)交警大隊的見證下雙方簽、并由___________市公安局______________區(qū)交警大隊簽章后立即生效;

  十、______本協議一式三份,甲、乙雙方和_________市公安局___________區(qū)交警大隊各持一份,如各文本發(fā)生沖突,以甲方未經修改、涂改的文本為準。

  甲方:_______________

  乙方:_____________

  交警部門:_____________

  一次性賠償協議書 篇7

  一、協議雙方

  甲方:_________________________________

  乙方:_______________________身份證號:______________________

  根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民的解釋》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定,現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平合理的'原則,就因此次事故造成的損害達成如下協議:

  二、事故事實

  乙方參加甲方組織的團號為________________的旅游團隊,在2013年

  月___日旅游過程中,因______________________________________________

  ____________________造成乙方_________________________________________

  _________________________________________________________。

  三、協議事項

  1、除甲方已向乙方支付或墊付的費用外,現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣____________元(大寫_______________________元整),此筆賠償款包括但不限于:醫(yī)療費、護理費及其他財產損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項目及費用。

  2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,須將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方,由甲方向投保保險公司理賠,乙方有義務協助甲方帶給相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。

  3、若此事故損害涉及第三方侵權或違約行為所致,本協議達成后,甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權,乙方有義務協助甲方進行追償。

  四、個性約定

  本協議為處理本事故的終結性協議,本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,經簽章后立即生效;甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向提起訴訟,甲方不再負任何賠償職責。

  五、違約職責

  因本協議的履行發(fā)生糾紛的,雙方應協商解決,協商不成的,由甲方所在地人民受案審理。

  六、協議簽署欄

  甲方(簽章):

  法定代表人或委托代理人:___________________

  乙方:___________________

  (簽字并按手印確認)

  第三方(簽章):

  法定代表人或委托代理人:

  本協議見證人(三人以上):________________________________________

  (簽字并按手印確認)

  一次性賠償協議書 篇8

  甲方:

  乙方:

  xx年xx月xx日時分許,在經雙方協商一致,甲方對乙方進行道義上的.賠償處理,F(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時間及辦法(含有關條件):

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行分配、處理,其分配、處理的方式后果與甲方無關。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷害一事向甲方要求其他任何費用或稱擔任何責任。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:(簽字)蓋章

  乙方:(簽字)

  見證人:(簽字)

  年 月 日

  一次性賠償協議書 篇9

  甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

  乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

  因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞,致__________受傷。__________受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療。現在治療已經告一段落,__________已基本康復。

  經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用__________元(大寫:__________元整)由乙方支付;

  二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫:__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

  三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

  四、雙方當事人在協議上簽后,乙方應當場支付賠償費用。

  五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的'形式再主張權利。

  六、甲、乙雙方簽后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

  七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

  八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

  九、本協議雙方簽(或蓋章)后生效。

  甲方(兩人):_______________

  乙方:_______________

  _____年_____月_____日

  _____年_____月____日

  在場人簽:____________________

  一次性賠償協議書 篇10

  協議人:

  甲方:

  乙方:

  乙方于 年 月 日在 甲 處借數碼相機使用,后通過公司的老板歸還,但甲方發(fā)現自己存在數碼相機里的個人資料全部丟失,因為資料對甲方特別重要,里面是甲方存的個人簡歷、照片等資料,乙方對甲方的經濟造成損失,甲、乙雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國民法通則》第八十五條第一款之規(guī)定,乙方應依法承擔民事責任。

  經甲、乙雙方協商一致,乙方通過支付賠償金的'方式承擔民事責任。

  乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣: 元。

  乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。

  本協議一式二份,甲、乙各執(zhí)一份。

  其他責任:乙方支付上述款項后甲方無其他的義務,乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

  協議文本:本協議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份。另一份由甲方法律顧問備檔。

  本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  代理人:(簽字)

  代理人:(簽字)

  見證人:(簽字)

  代理人聲明:

  本人已仔細閱讀過本協議內容,并自愿簽署本聲明。

  本人受乙方委托,代表乙方簽定本協議,本人對該代理行為負責。

  本人保證本聲明是本人真實意思的表示。

  代理人簽字:

  年 月 日

  年 月 日

  一次性賠償協議書 篇11

  甲方:xx公司

  乙方:,身份證號:

  甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平合理的原則,就乙方在甲方營業(yè)廳摔傷事故造成的`損害達成如下協議:

  1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、精神撫慰金、后續(xù)治療費等共計元。甲方于簽訂本協議后日內支付上述賠償款。

  2、甲方賠償的以上賠償項目包括但不限于醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、精神撫慰金、后續(xù)治療費。

  3、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方上述費用后,今后乙方自行承擔一切后果,不得以任何理由再向甲方主張任何權利,甲方不再負任何賠償責任。

  4、乙方在收取甲方一次性損害賠償款時,須向甲方出具收條,并將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料等全部交給甲方。

  5、本協議一式二份,自雙方簽字或蓋章之日生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期:

  一次性賠償協議書 篇12

  甲方:______________

  乙方:______________

  乙方___年___月___日到甲方工作,乙方與___年___月___日在甲方處工作時不慎受傷,后經醫(yī)院診斷為傷殘,F已康復出院。

  本著公平合理、協商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協商達成協議內容如下:

  第一條雙方完全理解和認知本協議存在的風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利,本協議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的'瑕疵,特此聲明。

  第二條甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元;____元已于___年___月___日給付,剩余款項在____年度分三次給付。

  第三條乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜。

  第四條本協議生效后,雙方解除勞動關系。

  第五條本協議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利。

  第六條乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利。

  第七條乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

  第八條本協議一式_____份,雙方各持_____份。

  第九條本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  _____年____月____日

  _____年____月____日

  一次性賠償協議書 篇13

  用人單位:

  勞動者:

  根據<中華人民共和國勞動法>、<中華人民共和國勞動合同法>等法律、法規(guī)的規(guī)定,用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上,就工傷賠償事宜,達成如下協議,以共同遵守、履行。

  第一條:xx年xx月xx日,在xx工作時發(fā)生xx,導致xx。

  第二條:經雙方充分協商,勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的.權利,由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償。

  第三條:經用人單位與勞動者雙方的充分協商,勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

 。1)后續(xù)治療和康復費用為:xx元(前期的醫(yī)療費用人單位已經墊付);護理費:xx元;含住院伙食補助費:xx元;交通費:xx元;

 。2)其他費用(誤工費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等)為:xx元;

 。3)以上費用計人民幣:xx萬元。

  對于前款約定的賠償款,甲方應于本協議生效之日全額支付給勞動者;

  第四條:自本協議生效之日起,用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止解除,各項社會保險關系也同時終止,雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。

  第五條:勞動者在本協議生效后,同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。

  第六條:本協議約定的前述賠償為一次性賠償,勞動者在取得賠償款后,同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償,也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動,否則,應當補償因此給用人單位造成的經濟損失。

  第七條:本協議一式三份,用人單位執(zhí)二份,勞動者執(zhí)一份,具有同等法律效力,自雙方簽章之日起生效。

  用人單位(蓋章):

  勞動者(簽字):

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