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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（通用15篇）
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書，申請(qǐng)書是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專用書信。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，下面是小編幫大家整理的個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 1
申請(qǐng)人：______，性別___，___年______月______日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：___。______，___，______年___月______日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：______。
被申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人法定代表人：___
定代表人：______
職務(wù)：______
地址：______
電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在______年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由______年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請(qǐng)人：______
20______年______月______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號(hào)碼：_________，是______公司職工。
被申請(qǐng)人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________ 職務(wù)：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽字)：______
申請(qǐng)日期：____________年______月______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 3
_________市人民法院：
你院受理的`原告____________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告______對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。
在此，被告_________請(qǐng)求法院委托__________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
20______年______月______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被申請(qǐng)單位：__公司，地址：_______，法定代表人：___任__職務(wù)聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽字)：__
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號(hào)碼：____，聯(lián)系電話：__。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于20__年__月__日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
20__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至___與___交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)!
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人：王_ 性別：男 身份證號(hào)碼：_____ 家庭住址：_____
聯(lián)系電話：131_____
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)認(rèn)定__年__月_日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20__年7月20日15時(shí)許，王_在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王_所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：代__，女，__日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人_年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
__年7月8日9時(shí)左右，代__在__公司__廠工作過(guò)程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)的'工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：嚴(yán)_，性別男，__年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部。
身份證號(hào)碼：42109______8。嚴(yán)_，男，__年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210811____634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)_在20__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由__年__月__日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)_在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__月__日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的'途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王_讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)_死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)_死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 9
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，女，__年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。20__年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的'病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
申請(qǐng)人(簽字)：__
20__年__月__ 日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：___ 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：_____市___區(qū)___小區(qū) 120 幢 35號(hào)
被申請(qǐng)人：_____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 號(hào)
法定代表人：___ 職務(wù)：
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人__年_月__日作出的《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》（20___勞工傷認(rèn)326號(hào)）具體行政行為，向_____市__提復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王__系_____市__公司職工，_年_月被借調(diào)至_____市___區(qū)____單位，從事__崗位工作。20__年3月13日上午10時(shí)30分許，在____單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，_____市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡海≡汉笤\斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過(guò)程中，____單位、__公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王__于20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
__公司于20__年3月30日向_____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王__在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍。
我認(rèn)為___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。理由：
一、王__系在____單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；
二、王__突發(fā)疾病沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過(guò)為證。
因此我認(rèn)為：王__符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。
王__的死亡給家庭造成了極大的`損失，使本來(lái)生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無(wú)收入；做為妻子的我無(wú)正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王__在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王__沒(méi)有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的`積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王__發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾�，我們就得不到�?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無(wú)過(guò)失補(bǔ)償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王__的妻子，我申請(qǐng)_____市__撤銷_____市_年__月__日作出的（20__）_勞工傷認(rèn)字量（236）號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 12
申請(qǐng)人：__市____有限公司，地址：__市西城路25號(hào)法定代表人：___，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：__市人力資源和社會(huì)保障局，地址：__市市府路9號(hào)，負(fù)責(zé)人：___，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20__年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20__]1620號(hào))，向__市__提復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20__]1620號(hào))。
事實(shí)及理由：
___于20__年1月21日向被申請(qǐng)人__市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，自稱其本人在20__年12月6日下午16時(shí)左右在申請(qǐng)人__市____有限公司車間干活時(shí)受傷，請(qǐng)求認(rèn)定工傷。
__市人力資源和社會(huì)保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的`電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù)，申請(qǐng)人__市____有限公司認(rèn)為__市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷的證據(jù)嚴(yán)重不足，理由如下：
現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的'電話錄音從證據(jù)類型來(lái)講，很明顯屬于證人證言，__市人力資源和社會(huì)保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)�、證言證言真?zhèn)�，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點(diǎn)，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大，無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請(qǐng)人認(rèn)為__市人力資源和社會(huì)保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定，明顯屬于《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。
綜上，懇請(qǐng)復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20__]1620號(hào))。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 13
申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人：____
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥___在 __年9月 26 日 的.死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由 20__ 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥___在被申請(qǐng)人 正升公司承包的`工地務(wù)工， 20__年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)__讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成___死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥__死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 14
申請(qǐng)人：___
被申請(qǐng)人：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉__是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉__于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉__頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。
住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于__年__月__日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
___
日期：20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 15
申請(qǐng)人：__，性別_，_年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。
被申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人法定代表人：_
定代表人：__
職務(wù)：__
地址：__
電話：__
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥____在__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥____在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)____讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成____死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
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