醫(yī)院授權(quán)委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時委托人不得以任何理由反悔委托事項。在我們平凡的日常里，我們越來越多的事務會去使用委托書，為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，下面是小編幫大家整理的醫(yī)院授權(quán)委托書，希望對大家有所幫助。

醫(yī)院授權(quán)委托書1

　　委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

　　受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫(yī)師簽名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書2

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書3

　　姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

　　委托人（患者本人）_____性別年齡

　　有效證件號碼住址

　　受托人性別年齡聯(lián)系電話_

　　有效證件號碼住址

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名（手�。┠暝氯誣___時____分

　　受托人簽名（手印）年月日____時____分

　　醫(yī)師簽名__________________

　　談話地點__________________年月日____時____分

醫(yī)院授權(quán)委托書4

　　1.委托書

　　2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出 國

　　3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　4.以供----之用。

　　5.此 致醫(yī)院

　　6.委托人： (簽章)身份證號：

　　7.戶籍地：

　　8.受委托人：身份證號：

　　9.戶籍地：

　　10.電 話：(1)(2)

　　11.年月 日

　　12.委托人證件影印本受托人證件影印本

　　13.法律委托書

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

　　17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

　　二、董事會授權(quán)委托書

　　公司名稱股份有限公司董事會：

　　本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關議案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○××年××月××日

醫(yī)院授權(quán)委托書5

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)：

　　年齡

　　受托人：

　　年齡

　　聯(lián)系電話：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：

　　(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：

　　(手印) 年 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書6

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的'醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：______；性別：______；民族：______職務：______

　　受托人：

　　1、______

　　2、______

　　授權(quán)事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。

　　授權(quán)期限：______

　　委托人：______年______月______日

　　附：受托人名單：

　　______、______、______、______

醫(yī)院授權(quán)委托書7

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，

　　全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受托人簽名： （手�。┠� 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書8

　　因病人因__________________________________________________

　　此致醫(yī)院

　　注冊地點：__________________________

　　我承認代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的所有相關文件，由此產(chǎn)生的法律權(quán)利義務由委托人享有和承擔。

　　受托人：____________________________________________

　　注冊地點：________________________________________

　　電話:______________________________________________

　　___________________________________

醫(yī)院授權(quán)委托書9

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供——之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：

　　身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　20xx年X月X日

醫(yī)院授權(quán)委托書10

XXX藥業(yè)有限公司：

　　現(xiàn)委托我院，身份證號：xx，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關工作。

　　有效期：20xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

　　企業(yè)簽章：

　　法人簽章：

　　簽發(fā)日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書11

　　姓名：_____性別：______________________________________

　　委托人(患者本人)：___________________________

　　有效證件號：_______________________________

　　地址：________________________________________

　　受托人：____性別：____年齡：______________

　　聯(lián)系電話：_______________________________

　　有效證件號：______________________________________

　　地址：________________________________________

　　與病人的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　我在_________________________________________________________________________

　　受委托人簽署同意書后的后果，由患者本人承擔。

　　病人簽名：______________________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________________

　　醫(yī)生簽名：__________

　　談話地點：_______________________________________________

醫(yī)院授權(quán)委托書12

　　姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

　　有效證件號碼：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：____________________

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_______________（或手�。﹛x年xx月xx日x時x分

　　受托人簽名：xxx（或手印）xx年xx月xx日x時x分

　　醫(yī)師簽名：xxx

　　談話地點：xx年xx月xx日x時x分

醫(yī)院授權(quán)委托書13

　　患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXXXX

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手�。┠暝氯�

　　受托人簽名：（手�。┠暝氯�

醫(yī)院授權(quán)委托書14

榕江縣中醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的`簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫(yī)院授權(quán)委托書15

　　患者姓名：XXX

　　性別：X

　　年齡：X

　　病歷號：

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20xx年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手�。�

　　20xx年X月X日

　　受托人簽名：（手印）

　　20xx年X月X日

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