實(shí)用的住房合同4篇

　　隨著廣大人民群眾法律意識(shí)的普遍提高，越來(lái)越多的場(chǎng)景和場(chǎng)合需要用到合同，它也是實(shí)現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。擬定合同的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？下面是小編精心整理的住房合同4篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

住房合同 篇1

　　獎(jiǎng)勵(lì)方：山東_______有限公司（下稱甲方或者稱公司）

　　住所：山東省濟(jì)南市歷下區(qū)_______路____號(hào)

　　法定代表人：_______，職務(wù)：董事長(zhǎng)

　　被獎(jiǎng)勵(lì)方：______________（下稱乙方）

　　現(xiàn)住址：____________________________

　　身份證號(hào)：__________________________

　　為解決公司中層及中層以上職工住房問(wèn)題、激發(fā)和鼓勵(lì)乙方的工作能力和熱情，穩(wěn)定公司管理人才隊(duì)伍、體現(xiàn)公司成長(zhǎng)共贏的經(jīng)營(yíng)理念、實(shí)現(xiàn)公司做大做強(qiáng)的目標(biāo)，根據(jù)公司分房方案的規(guī)定，公司決定對(duì)符合分房方案規(guī)定條件的中高層管理骨干給予住房獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)。為明確甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立以下協(xié)議：

　　第一條 獎(jiǎng)勵(lì)住房狀況

　　甲方獎(jiǎng)勵(lì)給乙方的住房位于濟(jì)南市歷城區(qū)__________路___號(hào)_______小區(qū)___號(hào)樓___單元___室，建筑面積___平方米，地下室___平方米。該房屋屬于拆遷安置房，暫無(wú)房屋所有權(quán)證書，房屋質(zhì)量一般。

　　第二條 獎(jiǎng)勵(lì)住房的產(chǎn)權(quán)歸屬及移交

　　1、在本合同第三條約定的乙方為甲方工作期滿前，該房屋產(chǎn)權(quán)歸甲方所有，乙方享有該房屋的承租使用權(quán)，不享有買賣等處分權(quán)。甲乙雙方在簽訂本合同的同時(shí)簽訂《房屋租賃合同》作為本合同的從合同；在此期間，如辦理房屋所有權(quán)證書，則先登記在甲方名下。

　　2、甲乙雙方在簽訂完畢本合同及《房屋租賃合同》且完善勞動(dòng)合同后五日內(nèi)，甲方將房屋移交乙方，并辦理移交手續(xù)。

　　3、待本合同第三條約定的乙方為甲方工作期滿后，該房屋產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)歸乙方所有，雙方配合辦理房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移的有關(guān)手續(xù)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由甲乙雙方各承擔(dān)一半。

　　4、如該房屋在乙方工作期滿前被拆遷，甲方根據(jù)拆遷安置補(bǔ)償方案的規(guī)定，優(yōu)先選擇拆遷安置房屋，如果不能選擇拆遷安置房屋而選擇拆遷貨幣補(bǔ)償款的，則此補(bǔ)償款在乙方工作期滿后由甲方一次性無(wú)息返還乙方。

　　第三條 乙方享受住房獎(jiǎng)勵(lì)的工作年限前置資格條件

　　1、簽訂本合同時(shí)，乙方在甲方任__________職務(wù)，根據(jù)公司分房方案等規(guī)定，乙方需為甲方至少工作___年才能最終享受房屋產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移資格，即自______年___月___日起至______年___月___日止。在乙方工作期滿前，如乙方職務(wù)有所變化，此工作年限不變，不再按照新的職務(wù)確定工作年限。

　　2、在簽訂本合同后，未簽訂勞動(dòng)合同的應(yīng)補(bǔ)簽勞動(dòng)合同；已簽訂勞動(dòng)合同的，乙方應(yīng)配合甲方完善勞動(dòng)合同中工作年限條款，如勞動(dòng)合同中約定的工作年限長(zhǎng)于本合同約定工作年限的，勞動(dòng)合同中的約定不變；如短于本合同約定工作年限的，應(yīng)延長(zhǎng)到本合同約定的工作年限，乙方應(yīng)遵照甲方的要求通過(guò)變更或者重簽等形式完善勞動(dòng)合同。

　　3、本合同系獨(dú)立于勞動(dòng)合同的激勵(lì)性協(xié)議，不影響乙方根據(jù)甲乙雙方簽訂的勞動(dòng)合同享受甲方給予的其他待遇。若因本合同而產(chǎn)生爭(zhēng)議，屬于平等主體間的民事?tīng)?zhēng)議，不屬于勞動(dòng)爭(zhēng)議事項(xiàng)。

　　第四條 因乙方工作年限未滿喪失住房獎(jiǎng)勵(lì)資格的情形

　　在本合同履行期間，乙方出現(xiàn)包括但不限于下列情形之一的，即視為乙方工作年限未滿而喪失住房獎(jiǎng)勵(lì)資格：

　　1、因辭職、辭退、解雇、退休、離職、被甲方依法解除勞動(dòng)合同等原因解除或者終止勞動(dòng)合同關(guān)系的；

　　2、喪失勞動(dòng)能力或民事行為能力或者死亡的；

　　3、因工傷、生病、個(gè)人原因請(qǐng)假等因素造成不在崗時(shí)間達(dá)一年以上的；

　　4、因職務(wù)侵占、商業(yè)賄賂、挪用資金、泄露商業(yè)秘密等原因被追究刑事責(zé)任的`；

　　5、違反法律法規(guī)或者公司章程的規(guī)定執(zhí)行職務(wù)，致使公司利益受到重大損失的，或者經(jīng)公司認(rèn)定對(duì)公司虧損、經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)嚴(yán)重下降負(fù)有直接或者領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的；

　　6、 營(yíng)私舞弊，直接或者間接從事與公司主營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)性業(yè)務(wù)，或者其他嚴(yán)重違反公司規(guī)章制度的行為的。

　　第五條 乙方的承諾與保證：

　　1、承諾對(duì)甲方負(fù)有忠實(shí)義務(wù)和勤勉義務(wù)，忠于職守，遵守法律法規(guī)、公司章程及公司規(guī)章制度，不從事任何損害公司利益和形象的行為。

　　2、承諾絕對(duì)不直接或間接擁有管理、經(jīng)營(yíng)、控制與甲方（包括控股或者參股企業(yè)）所從事業(yè)務(wù)相類似或相競(jìng)爭(zhēng)的業(yè)務(wù)。

　　3、保證不存在任何未經(jīng)披露與任何第三方合作與公司業(yè)務(wù)相競(jìng)爭(zhēng)情形，也未為投資之目的充當(dāng)任何第三方受托人或代理人。

　　4、為確保公司的持續(xù)經(jīng)營(yíng)，乙方保證在工作年限內(nèi)不離職，并保證在離職后兩年內(nèi)不從事與本人在甲方工作期間相同的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，無(wú)論何時(shí)也不泄露原掌握的公司商業(yè)秘密。

　　第六條 乙方工作年限未滿后的處理。

　　1、乙方如出現(xiàn)本合同第四條情形的，本合同及《房屋租賃合同》同時(shí)解除，本住房獎(jiǎng)勵(lì)即行終止。

　　2、自獎(jiǎng)勵(lì)終止之日起五日內(nèi)，乙方必須無(wú)條件搬離房屋，將房屋退還甲方。若乙方拒絕搬離，甲方有權(quán)強(qiáng)行乙方搬離，或者通過(guò)訴訟等方式解決，并有權(quán)按市場(chǎng)租金價(jià)格的兩倍要求乙方支付房屋占用費(fèi)等賠償。如在本獎(jiǎng)勵(lì)終止時(shí)，該房屋已被拆遷安置而領(lǐng)取了拆遷補(bǔ)償款的，則該拆遷補(bǔ)償款歸甲方所有。

　　3、獎(jiǎng)勵(lì)終止之日前，在乙方居住期間所產(chǎn)生的水、電、暖、氣、有線電視收視費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)等費(fèi)用由乙方結(jié)清。房屋租金自乙方搬離之日起不再收取。

　　第七條 違約責(zé)任

　　本合同一經(jīng)簽訂，任何一方不得違約，否則，除本合同另有約定外，守約方有權(quán)要求繼續(xù)履行、解除合同等權(quán)利，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)向?qū)Ψ匠袚?dān)賠償責(zé)任。

　　第八條 關(guān)于免責(zé)的聲明

　　發(fā)生下列情形之一的，甲、乙雙方均不承擔(dān)責(zé)任：

　　1、因不能預(yù)見(jiàn)且發(fā)生后果不能防止或不可避免的不可抗力，造成一方不能履行或不能完全履行本合同時(shí)，任何一方均不承擔(dān)違約或者侵權(quán)責(zé)任。但遇有不可抗力一方，應(yīng)立即書面通知對(duì)方。

　　2、在本合同履行過(guò)程中，如遇法律、政策等的變化致使雙方或者任何一方無(wú)法履行本合同的。

　　3、 甲方因并購(gòu)、重組、改制、分立、合并、注冊(cè)資本增減等原因

　　致使法定代表人喪失公司實(shí)際控制人地位的，本合同可不再履行而終止。

　　4、甲方因破產(chǎn)、解散、注銷、吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照等原因喪失民事主體資格或者不能繼續(xù)營(yíng)業(yè)的，本合同可不再履行而自行終止。

　　第九條 本合同的變更、解除與終止

　　除本合同另有約定外，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本合同內(nèi)容或者解除、終止本合同。

　　第十條 其他事項(xiàng)

　　1、本合同已經(jīng)甲乙雙方充分閱讀，且甲方對(duì)合同條款作出充分解釋后與乙方簽訂，不存在欺詐、脅迫、重大誤解、顯失公平等違反合同真實(shí)意思表示的情況。

　　2、本合同未盡事宜由雙方友好協(xié)商解決，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

　　3、因履行本合同而發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方首先應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可向甲方所在地人民法院起訴。

　　4、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：（簽章）乙方：（簽字）

　　法定代表人

　　或授權(quán)代表（簽字）：

　　_____年___月___日 _____年___月___日

住房合同 篇2

　　甲方： ，身份證號(hào)：

　　住址：

　　乙方： ，身份證號(hào)：

　　住址：

　　根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，甲乙雙方本著自愿平等、公平誠(chéng)信等原則，就土地使用權(quán)及房屋轉(zhuǎn)讓相關(guān)事項(xiàng)經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、地塊及房屋基本情況

　　該土地位于 ，土地面積為 平方米。四方界址為東 南 西 北 。土地性質(zhì)為集體所有。因該

　　地塊上已建成永久性房屋，現(xiàn)甲方自愿將該房屋建筑面積 平方米，敞壩面積 平方米轉(zhuǎn)讓給乙方。

　　二、轉(zhuǎn)讓價(jià)款：甲乙雙方對(duì)上述房屋協(xié)議價(jià)格為人民幣貳拾貳萬(wàn)捌仟元整，房?jī)r(jià)款的支付方式和支付時(shí)間為乙方已向甲方支付定金拾陸萬(wàn)捌仟元整，余款人民幣陸萬(wàn)元整一次性付清，即乙方于 年 月 日前支付甲方陸萬(wàn)元整。

　　三、甲方權(quán)利和義務(wù)：

　　甲方應(yīng)在雙方簽訂本協(xié)議之日將該房屋騰空，并交付給乙方使用；甲方保證該房屋權(quán)屬清楚、有合法的土地使用權(quán)，且無(wú)任何擔(dān)保；在能夠辦理產(chǎn)權(quán)手續(xù)的前提下，甲方還須協(xié)助乙方辦理相關(guān)產(chǎn)權(quán)登記。

　　四、雙方權(quán)利和義務(wù)：甲乙雙方簽訂本協(xié)議后，待甲方交付房屋后，因建設(shè)該房屋的土地屬于集體所有，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理完善該房屋的相關(guān)手續(xù)。鑒于該土地屬于集體所有，僅由甲方承包經(jīng)營(yíng)，甲方保證該土地的所有的使用權(quán)人自愿將該土地上的一切附著物的`所有權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方，該土地的使用權(quán)一并由乙方支配使用。該土地及房屋如遇征用拆遷，對(duì)于補(bǔ)償?shù)仁马?xiàng)，所有權(quán)利由乙方獨(dú)自享受，甲方無(wú)權(quán)干涉，由此產(chǎn)生的一切收益 （即地上附著物，房屋、前后院壩及該房屋所占用的土地的補(bǔ)償款等） 歸乙方所有。

　　五、違約責(zé)任

　　本協(xié)議生效后，如甲方不能按約定交付房屋則應(yīng)向乙方支付違約金拾萬(wàn)元整。如乙方不能按時(shí)付清相應(yīng)房款則甲方有權(quán)不退回乙方支付的定金。任何一方無(wú)權(quán)單方解除本協(xié)議。

　　六、其他

　　本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，村上保留一份。未盡事宜雙方以補(bǔ)充協(xié)議約定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字按印之日起生效。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　見(jiàn)證人：

　　年 月 日

住房合同 篇3

　　【摘要】護(hù)士是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的工作人員。她們與醫(yī)生以及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)人員一起扮演著完成增進(jìn)和維護(hù)人類健康的任務(wù)。隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展與醫(yī)療改革的不斷深入，護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，合同制護(hù)士如雨后春筍般大批進(jìn)入醫(yī)院，已經(jīng)成為醫(yī)院的主力軍。然而，由于各種原因，合同制護(hù)士的合法權(quán)利得不到有效的維護(hù)。加強(qiáng)和維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，有利于我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，最終有利于人民的身體健康。本文擬以某醫(yī)院血液透析室為例，從法律的角度對(duì)這個(gè)問(wèn)題談一些粗淺的看法。

　　【關(guān)鍵詞】護(hù)士；勞動(dòng)權(quán)益；保護(hù)；法律

　　護(hù)士，指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)后取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，從事護(hù)理活動(dòng)的衛(wèi)生技術(shù)人員。

　　“合同制護(hù)士”這個(gè)群體伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的不斷壯大而壯大。她們對(duì)增進(jìn)和維護(hù)人類身體健康扮演著重要得角色。然而，在現(xiàn)實(shí)生活中合同制護(hù)護(hù)士的一些權(quán)利不能得到有效保障。

　　一、由于護(hù)士自身權(quán)利意識(shí)淡泊，同時(shí)由于外部環(huán)境的影響

　　使得護(hù)士特別是合同制護(hù)士不知道使用法律武器來(lái)維護(hù)自身的合法權(quán)利。在對(duì)血液凈化中心12名合同制護(hù)士的'調(diào)查中，僅4位對(duì)護(hù)士看過(guò)護(hù)理權(quán)利、義務(wù)相關(guān)的法律條文，在他們中僅2位對(duì)自己的權(quán)利、義務(wù)記憶比較深刻。由此可以看出超過(guò)80％的護(hù)士不了解不知曉自己在法律中的權(quán)利、義務(wù)。在被問(wèn)及“當(dāng)護(hù)士與醫(yī)院發(fā)生‘沖突’后，怎么辦？”絕大部分護(hù)士指出“先據(jù)理力爭(zhēng)，爭(zhēng)不成就忍，忍無(wú)可忍就辭職”。由于不了解相關(guān)法律，她們完全沒(méi)有運(yùn)用法律去保護(hù)自己合法權(quán)益的意識(shí)。

　　二、合同制護(hù)士在勞動(dòng)合同關(guān)系訂立中往往處于弱者地位

　　首先，醫(yī)院每年都要分別和護(hù)士簽訂一次用工合同，由于在訂立勞動(dòng)合同中是醫(yī)院和每個(gè)護(hù)士單獨(dú)訂立的勞動(dòng)合同，屬于個(gè)別雇傭勞動(dòng)關(guān)系，而沒(méi)法抱團(tuán)取暖共同去爭(zhēng)取自己的合法權(quán)益。其次，勞動(dòng)合同為院方早就準(zhǔn)備好的格式合同，在簽訂用工合同時(shí)護(hù)士往往處于不利的一面，在擬定合同之時(shí)并未征求對(duì)護(hù)士的意見(jiàn)，在訂約時(shí)也不容護(hù)士協(xié)商，能選擇的是簽或者不簽。面對(duì)嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，即使是對(duì)院方提供的合同中的某些條款有意見(jiàn)，她們也不得不選擇就業(yè)。最后，在一些小醫(yī)院或者小診所更是不愿和護(hù)士簽訂勞動(dòng)合同。由于沒(méi)有簽訂用工合同，導(dǎo)致護(hù)士的合法權(quán)益不能得到有效得保障。

　　三、醫(yī)院在參加培訓(xùn)和薪水方面不能保障合同制護(hù)士的權(quán)益

　　根據(jù)護(hù)士條例第十四條之規(guī)定，護(hù)士有參加專業(yè)培訓(xùn)，從事學(xué)術(shù)交流的權(quán)利。然而，誰(shuí)去參加進(jìn)修學(xué)習(xí)是由科室領(lǐng)導(dǎo)決定的，在有的科室學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)往往只局

住房合同 篇4

　　甲方(出租人)： 身份證：

　　乙方(承租人)： 身份證：

　　甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，根據(jù)《合同法》有關(guān)規(guī)定達(dá)成以下協(xié)議，并承諾共同遵守。

　　一、租賃房屋

　　1、甲方將 房屋出租給乙方使用。

　　二、租賃期限和用途

　　1、租賃期限自 年 月 日至 年 月 日止。

　　2、租賃期滿前一個(gè)月，甲、乙雙方應(yīng)就租賃期滿后是否續(xù)租或解除租賃關(guān)系告知對(duì)方。

　　3、該處房屋僅作住宅使用，如果乙方要改變使用用途，需征得甲方同意。

　　三、租金、保證金費(fèi)用及支付方式

　　1、房屋租金：人民幣 元/月(大寫： 圓整)。 本協(xié)約簽訂時(shí)，乙方一次性向甲方支付自簽約之日起 個(gè)月租金人民幣 元(大寫： 圓整)，乙方在上次所繳租金期滿前10日向甲方支付下 個(gè)月租金。

　　2、合同簽訂之日，乙方應(yīng)向甲方支付人民幣 元(大寫： 圓整)租賃保證金，租賃期滿時(shí)乙方如不再續(xù)租，且乙方無(wú)任何違約行為時(shí)，甲方將該保證金全部無(wú)息退還給乙方。

　　3、租賃期間因乙方使用該房屋而產(chǎn)生的管理費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、煤氣費(fèi)、有線電視收視費(fèi)、冬季取暖費(fèi)等費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付。

　　四、違約責(zé)任

　　1、在租賃期內(nèi)，如甲方擅自終止合同，應(yīng)向乙方支付兩個(gè)月租金的違約金。

　　2、在租賃期內(nèi)，如乙方擅自終止合同，甲方收到的保證金和當(dāng)期租金不予退還。

　　3、乙方未按合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交納相關(guān)費(fèi)用(含租金、保證金等)，乙方應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金為:相關(guān)費(fèi)用×1%×逾期天數(shù)。乙方未按規(guī)定時(shí)間、金額繳納相關(guān)費(fèi)用超過(guò)十五天的，除收取乙方滯納金外，甲方有權(quán)解除本合同。

　　4、房屋若遇拆遷或政府規(guī)劃調(diào)整，需要收回房屋的，甲方應(yīng)提前30天通知乙方，乙方應(yīng)在接甲方通知30天內(nèi)搬出，甲方將乙方所交的保證金全部無(wú)息退還給乙方，并將乙方已交的租金剩余部分退還給乙方。甲方不向乙方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

　　5、房屋及其設(shè)備由于災(zāi)害、災(zāi)難等不可抗力造成的損失，甲、乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

　　五、房屋安全管理

　　1、在租賃期內(nèi)，除房屋結(jié)構(gòu)包括墻、頂?shù)却笮揄?xiàng)目由甲方負(fù)責(zé)外(乙方使用不當(dāng)除外)，其它如房屋門、窗、水、電等附屬設(shè)施及乙方裝修裝飾部分等均由乙方負(fù)責(zé)維修，并由乙方自行承擔(dān)修繕費(fèi)用。

　　2、乙方應(yīng)合理使用其所承租的房屋及其屋內(nèi)設(shè)備。如因使用不當(dāng)造成房屋及設(shè)備損壞的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)或經(jīng)濟(jì)賠償。乙方不得改變房屋內(nèi)部結(jié)構(gòu)。乙方對(duì)租賃房屋進(jìn)行裝修裝飾的，在租賃期滿或因其他原因終止后可自行拆除，甲方不予補(bǔ)償。

　　3、乙方負(fù)責(zé)該房屋的安全管理，因自身原因造成的盜竊、火災(zāi)等事故自行承擔(dān)損失，如對(duì)甲方的.房屋及設(shè)備造成損害的，應(yīng)對(duì)甲方進(jìn)行賠償。

　　4、乙方不得擅自將該房屋部分和全部轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借給第三人使用，否則甲方有權(quán)單方面解除和終止本合同而不對(duì)乙方進(jìn)行任何賠償。

　　六、權(quán)利與義務(wù)

　　1、甲方必須保證乙方租賃期間內(nèi)對(duì)該房屋的使用權(quán)，若因產(chǎn)權(quán)糾紛或債務(wù)原因影響乙方對(duì)該房屋的使用，甲方負(fù)責(zé)向乙方賠償因此造成的房租損失。

　　2、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及當(dāng)?shù)卣�府、街道、社區(qū)等有關(guān)法律和規(guī)章制度，不得利用甲方的住房進(jìn)行任何的違法活動(dòng)。

　　3、本合同終止后(含合同租賃期滿或被解除等)10日內(nèi)，乙方應(yīng)將該房屋完整移交給甲方。否則，甲方有權(quán)自行或委托他人收回該房屋，且乙方不得就此向甲方主張任何權(quán)利。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，本協(xié)議解除或終止且雙方債權(quán)債務(wù)結(jié)清完畢之日失效;本合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

　　八、其它約定內(nèi)容：

　　房間設(shè)施清單：

　　甲方(簽名)： 乙方(簽名)：

　　身份證號(hào)： 身份證號(hào)：

　　聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

　　年 月 日

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