有關(guān)訂購(gòu)合同匯總六篇

　　在人民愈發(fā)重視法律的社會(huì)中，越來(lái)越多的人通過(guò)合同來(lái)調(diào)和民事關(guān)系，簽訂合同可以明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。那么問(wèn)題來(lái)了，到底應(yīng)如何擬定合同呢？以下是小編精心整理的訂購(gòu)合同6篇，歡迎閱讀與收藏。

訂購(gòu)合同 篇1

　　合同編號(hào)：___________ 簽訂地址：______________________

　　甲方（全稱）：

　　乙方（全稱）：海南豪美職業(yè)裝設(shè)計(jì)制造有限公司

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成一致意見(jiàn)，簽訂本合同。

　　一、甲方委托乙方制作服裝系列產(chǎn)品，具體規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、單價(jià)及價(jià)格詳見(jiàn)附后清單。

　　二、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、特殊工藝要求及費(fèi)用負(fù)擔(dān)：

　　三、交貨時(shí)間及方法：乙方收到甲方預(yù)付款 個(gè)工作日內(nèi)交貨，送達(dá)方式另行協(xié)商確定，交貨時(shí)由甲方確認(rèn)，并在乙方的送貨單上簽字。

　　四、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及期限： 甲方自收貨 日內(nèi)按樣衣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。如有質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)在此間提出，逾期由甲方自行承擔(dān)。

　　五、包裝要求及費(fèi)用負(fù)擔(dān)：

　　六、交（提）貨方式地點(diǎn)：

　　七、交付定金預(yù)付款數(shù)額及時(shí)間：

　　八、結(jié)算方式及期限：甲方自收貨 日內(nèi)以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳的方式付清貨款。

　　九、服務(wù)承諾：

　　1、產(chǎn)品交付使用一月內(nèi)，如因乙方原因出現(xiàn)的產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，乙方負(fù)責(zé)調(diào)換、修改，費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。

　　2、本次批量生產(chǎn)之后，如甲方提出增補(bǔ)制作要求，在布料規(guī)格質(zhì)量及價(jià)格與本次產(chǎn)品相同的'基礎(chǔ)上，乙方依樣衣標(biāo)準(zhǔn)制作，經(jīng)雙方協(xié)商另簽訂合同。

　　十、違約責(zé)任：

　　1、乙方加工生產(chǎn)以甲方確認(rèn)的樣衣為準(zhǔn)，中途如因甲方原因提出更換布料及款式、色彩等，由此產(chǎn)生的責(zé)任及費(fèi)用由甲方承擔(dān)并相應(yīng)延長(zhǎng)交貨日期。甲方未按約定支付預(yù)付款，乙方可以不予制作并相應(yīng)延長(zhǎng)交貨期限，直至甲方交付預(yù)付款后，按合同相應(yīng)要求開(kāi)始制作；甲方未按約定時(shí)間交付貨款，甲方應(yīng)按欠交貨款的5%/月利率向乙方交納違約金。

　　2、中途如因乙方原因提出的需要更換布料及款式、色彩等需征得甲方同意，否則由此產(chǎn)生的的責(zé)任及費(fèi)用由乙方承擔(dān)，如需延長(zhǎng)交貨日期，由雙方另行協(xié)商。

　　十一、由于不可抗力災(zāi)害和確非一方本身的原因而不能履行合同時(shí)，可以免除違約責(zé)任。

　　十二、其他未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。

　　十三、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日生效。交易完畢（含付清貨款）本合同自行作廢。

　　甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章）海南豪美職業(yè)裝設(shè)計(jì)制造有限公司

　　法定代表人：（簽字） 法定代表人：（簽字）

　　委托代理人：（簽字） 委托代理人：（簽字）

　　聯(lián)系地址： 聯(lián)系地址：�？谑袊�(guó)貿(mào)路48號(hào)新達(dá)商務(wù)大廈2903室

　　聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：0898—68591322

　　開(kāi) 戶 行： 開(kāi) 戶 行：中行海口市秀英支行

　　帳 號(hào)： 帳 號(hào)：781621580958091001

　　簽訂時(shí)間： 年 月 日 簽訂時(shí)間： 年 月 日

訂購(gòu)合同 篇2

　　委托訂購(gòu)機(jī)票協(xié)議

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方委托甲方訂購(gòu)機(jī)票事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、 合作范圍：甲方為乙方提供國(guó)際國(guó)內(nèi)機(jī)票售票、送票及售后服務(wù)。

　　二、 甲方的責(zé)任：

　　1、為乙方提供最新最快的航班信息咨詢服務(wù)，承諾將提供與市場(chǎng)持平或更低的即時(shí)折扣。為乙方提供及時(shí)、周到的.訂票、送票及改簽服務(wù)。

　　2、機(jī)票售出后提供完善的售后服務(wù)，包括行程單的配送、及時(shí)的改簽、變更、退票等服務(wù)。甲方承諾，盡最大可能配合乙方減少因此產(chǎn)生的損失。

　　三、乙方的責(zé)任：

　　1、乙方應(yīng)提前以網(wǎng)絡(luò)或電話以及傳真等方式向甲方提出訂票要求，并提供正確的旅客名單、證件號(hào)碼、乘機(jī)日期、時(shí)間，聯(lián)系電話等。

　　2、乙方應(yīng)按照雙方確認(rèn)的機(jī)票價(jià)格按合同規(guī)定付款時(shí)間及時(shí)結(jié)算票款。

　　3、因乙方原因發(fā)生的誤機(jī)、更改、簽轉(zhuǎn)、退票等特殊

　　情況，按照民航客運(yùn)規(guī)定處理。

　　四、結(jié)算方式：乙方以轉(zhuǎn)賬方式支付。

　　五、本合同一式貳份，雙方各執(zhí)一份。有效期壹年，自雙方簽訂之日起生效。

　　甲方（蓋章）：

　　負(fù)責(zé)人（簽字）：

　　簽約時(shí)間：

　　甲方：乙方：（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）簽約時(shí)間：

訂購(gòu)合同 篇3

　　合同編號(hào)：

　　甲方(養(yǎng)殖方)：

　　乙方(收購(gòu)方)：

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議。

　　一、乙方向甲方訂購(gòu)蠶繭，訂購(gòu)蠶繭的有關(guān)情況如下

　　品種名稱

　　品種規(guī)格或等級(jí)

　　數(shù) 量

　　(張)

　　質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求

　　備注

　　二、價(jià)格

　　□固定價(jià)格： 元/張，合計(jì)總價(jià)款為 元。

　　□保護(hù)價(jià)格：基準(zhǔn)價(jià) 元/張。收購(gòu)日當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)高于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，以市場(chǎng)價(jià)收購(gòu);收購(gòu)日當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)低于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，以基準(zhǔn)價(jià)收購(gòu)。

　　□浮動(dòng)價(jià)格：基準(zhǔn)價(jià) 元/張。收購(gòu)日當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)高于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，收購(gòu)價(jià)=基準(zhǔn)價(jià)+(市場(chǎng)價(jià)-基準(zhǔn)價(jià))×%;收購(gòu)日當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)低于基準(zhǔn)價(jià)時(shí)，收購(gòu)價(jià)=基準(zhǔn)價(jià)-(基準(zhǔn)價(jià)-市場(chǎng)價(jià))× %。

　　三、蠶種提供方式

　　蠶種由□乙方免費(fèi)提供，□乙方有償提供，□甲方自備。乙方提供蠶種的數(shù)量、時(shí)間和方式為： 。蠶種應(yīng)滿足的條件為： ;蠶種價(jià)格為 元/ (單位)，合計(jì)：

　　元(□甲方于 年 月 日前一次性付清;□于交貨時(shí)抵扣收購(gòu)款)。

　　四、交貨期限、方式

　　(一)交貨期限：

　　(二)交貨方式：

　　□送貨。甲方將所訂蠶繭送到 ，交貨日期以乙方書(shū)面簽收日期為準(zhǔn)，運(yùn)輸及相關(guān)費(fèi)用由 承擔(dān)。

　　□提貨。甲方書(shū)面通知乙方到 提貨，交貨日期以書(shū)面通知日期為準(zhǔn)，運(yùn)輸及相關(guān)費(fèi)用由 承擔(dān)。

　　□代辦托運(yùn)。甲方通過(guò)火車(汽車、輪船或 )將所訂蠶繭托運(yùn)到 ，交貨日期以運(yùn)輸委托手續(xù)日期為準(zhǔn)，托運(yùn)及相關(guān)費(fèi)用由 承擔(dān)

　　五、驗(yàn)收

　　(一)驗(yàn)收地點(diǎn)：送貨以貨物到達(dá)地為驗(yàn)收地點(diǎn);提貨以提貨地為驗(yàn)收地點(diǎn);代辦托運(yùn)以 為驗(yàn)收地點(diǎn)。

　　(二)驗(yàn)收時(shí)間：乙方在收到貨物之日起 日內(nèi)驗(yàn)收完畢。乙方對(duì)蠶繭的品種、質(zhì)量、數(shù)量等有異議的，應(yīng)在驗(yàn)收之日起 日內(nèi)書(shū)面向甲方提出。

　　(三)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：

　　六、付款方式

　　(一)收購(gòu)定金：乙方□ 是/□否在 年 月 日前向甲方支付收購(gòu)定金 元。交貨時(shí)定金應(yīng)□抵作收購(gòu)款/□返還甲方。

　　(二)貨款結(jié)算：

　　□現(xiàn)金結(jié)算，驗(yàn)收合格后錢(qián)貨當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。

　　□銀行結(jié)算，乙方在驗(yàn)收合格后 日內(nèi)，把貨款匯入甲方開(kāi)戶銀行 ，賬號(hào) 。

　　七、違約責(zé)任

　　(一)甲方違約責(zé)任

　　1、拒絕交付所訂蠶繭的，按合同總價(jià)款的 %向乙方支付違約金。

　　2、交付的蠶繭少于所訂數(shù)量的，按少交蠶繭總價(jià)款的' %向乙方支付違約金。

　　3、逾期交付所訂蠶繭的，按逾期交付蠶繭總價(jià)款的 %向乙方支付違約金;逾期交付超過(guò) 日的，乙方有權(quán)解除合同。

　　4、因甲方原因造成所訂蠶繭質(zhì)量不符合合同約定的，按合同總價(jià)款的%向乙方支付違約金。乙方仍需要的，甲方應(yīng)按收購(gòu)日當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)格交付蠶繭;乙方不需要的，甲方自行處理。

　　(二)乙方違約責(zé)任

　　1、拒收所訂蠶繭的，按合同總價(jià)款的 %向甲方支付違約金。

　　2、少收所訂蠶繭的，按少收蠶繭總價(jià)款的 %向甲方支付違約金。

　　3、逾期接收所訂蠶繭，按逾期接收蠶繭總價(jià)款的 %向甲方支付違約金，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的保管費(fèi)用等相關(guān)損失。

　　4、逾期支付貨款的，應(yīng)支付完貨款，按同期銀行存款利率向甲方支付逾期部分的利息，并按合同總價(jià)款的 %向甲方支付違約金。

　　八、爭(zhēng)議解決方式

　　本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，也可向有關(guān)行政主管部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解。調(diào)解不成的，按下述第 種方式解決。

　　1、申請(qǐng)重慶仲裁委員會(huì)仲裁。

　　2、依法向人民法院提起訴訟。

　　九、本合同一式 份，甲方 份，乙方 份。未盡事宜，雙方另行約定。

　　十、其他約定事項(xiàng)：

　　甲方：(簽章) 乙方：(簽章)

　　法定代表人： 法定代表人：

　　委托代理人： 委托代理人：

　　住所： 住所：

　　身份證號(hào)碼： 身份證號(hào)碼：

　　電話： 電話：

　　年 月 日 年 月 日

訂購(gòu)合同 篇4

　　需方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　地址： 電話：

　　供方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　地址： 電話：

　　為了進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高農(nóng)業(yè)種植整體效益，甲乙雙方根據(jù)生產(chǎn)能力、市場(chǎng)需求和相關(guān)政策法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商簽訂本合同，以便雙方共同遵守。

　　第一條 訂購(gòu)品種：甏頭雪菜。

　　第二條 訂購(gòu)數(shù)量： 甏。

　　第三條 質(zhì)量要求：

　　1)每甏雪菜的重量不少于 公斤，不到標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際重量計(jì)算;

　　2)開(kāi)甏時(shí)要有雪菜的香味;

　　3)菜的顏色要求色澤光亮有菜黃色。

　　第四條 訂購(gòu)價(jià)格：

　　由乙方自定以下的任一種方式：1)甲方對(duì)乙方訂單合同內(nèi)的雪菜最低保護(hù)收購(gòu)價(jià)元/甏予以收購(gòu)，當(dāng)市場(chǎng)價(jià)格高于保護(hù)收購(gòu)價(jià)時(shí)，則按同期市場(chǎng)價(jià)格水平確定;2)不論市場(chǎng)行情價(jià)的高低，甲方全部以 元/甏收購(gòu)訂單合同內(nèi)的雪菜。

　　第五條 交售時(shí)間：從 年 月 日至 年 月 日

　　具體交貨日期雙方約定，實(shí)行提貨的，甲方應(yīng)提前 天通知乙方，甲方應(yīng)在接到通知后做好發(fā)貨準(zhǔn)備。

　　第六條 貨款結(jié)算辦法：

　　乙方交售的雪菜經(jīng)驗(yàn)收合格后，甲方應(yīng)在 天之內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳(或以現(xiàn)金)向乙方支付貨款。

　　第七條 乙方的違約責(zé)任

　　1.乙方交貨數(shù)量少于合同的規(guī)定而甲方仍然需要的，以及供方逾期交貨而甲方仍需要的，應(yīng)照數(shù)補(bǔ)交，乙方并應(yīng)比照人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定，按逾期交貨部分貨款總值計(jì)算，向甲方償付逾期交貨的違約金;乙方超過(guò)規(guī)定期限不能交貨的，應(yīng)償付甲方不能交貨部分貨款總值____%(1%～20%)的違約金;因逾期交貨，甲方不再需要的，由乙方自行處理，并向甲方償付該部分貨款總值____%(1%～20%)的違約金。

　　2.乙方如因違約自銷或因套取超購(gòu)加價(jià)款而不履行合同時(shí)，應(yīng)向甲方償付不履行合同部分貨款總值____%(5%～25%的幅度)的違約金，并退回套取的加價(jià)款。

　　3.乙方在交售____(農(nóng)副產(chǎn)品)中摻雜使假、以次充好的，甲方有權(quán)拒收，乙方同時(shí)應(yīng)向甲方償付該批貨款總值____%(5%～25%)的違約金。

　　4.甲方按乙方通知的時(shí)間、地點(diǎn)提貨而未提到的，乙方應(yīng)負(fù)逾期交貨的違約責(zé)任，并承擔(dān)甲方因此而支付的.實(shí)際費(fèi)用。

　　5.甲方根據(jù)乙方的要求預(yù)付定金的，供方在不履行或不完全履行合同時(shí)，應(yīng)加倍償還。

　　第八條 甲方的違約責(zé)任

　　1.甲方在合同執(zhí)行中退貨的，應(yīng)償付乙方退貨部分貨款總值____%(5%～25%)的違約金。因此造成乙方損失的，還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況賠償其損失。

　　2.甲方無(wú)故拒收送貨或代運(yùn)的產(chǎn)品，應(yīng)向乙方償付被拒收貨款總值____%(5%～25%)的違約金，并承擔(dān)因此而造成的損失和費(fèi)用。

　　3.按合同規(guī)定提貨的產(chǎn)品，乙方通知提貨而逾期提貨的，除比照銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定，按逾期提貨(收購(gòu))部分貨款總值計(jì)算償付違約金以外，還應(yīng)承擔(dān)乙方在此期間所支付的保管費(fèi)或保養(yǎng)費(fèi)，并承擔(dān)因此而造成的其他實(shí)際損失。

　　4.甲方未按合同規(guī)定的期限付款的，應(yīng)按銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定，向乙方償付延期付款的違約金。

　　5.甲方如向乙方預(yù)付定金的，在不履行或不完全履行預(yù)購(gòu)合同時(shí)，無(wú)權(quán)收回未履行部分的預(yù)付定金。

　　第九條 不可抗力

　　甲、乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行或不能完全履行合同時(shí)，應(yīng)盡快向?qū)Ψ酵▓?bào)理由，經(jīng)有關(guān)主管機(jī)關(guān)證明后，可允許延期履行、部分履行或不履行，并可根據(jù)情況部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。乙方如果由于不可抗力造成產(chǎn)品質(zhì)量不符合合同規(guī)定的，不以違約論。對(duì)這些產(chǎn)品的處理辦法，可由甲、乙雙方協(xié)商決定。

　　第十條 合同的變更與解除

　　甲、乙雙方的任何一方要求變更或解除合同時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采用書(shū)面形式由雙方達(dá)成協(xié)議。未達(dá)成協(xié)議以前，原合同仍然有效。當(dāng)事人一方接到另一方要求變更或解除合同的建議后，應(yīng)在收到通知之日起15天內(nèi)做出答復(fù)，當(dāng)事人雙方另有約定的，按約定的期限答復(fù)，逾期不做答復(fù)的，即視為默認(rèn)。

　　第十一條 其他約定

　　違約金或賠償金，應(yīng)在甲、乙雙方商定的日期內(nèi)或由有關(guān)部門(mén)確定責(zé)任后10天內(nèi)償付，否則，按逾期付款處理。

　　第十二條 合同在履行中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可以由當(dāng)?shù)毓ど绦姓�管理部門(mén)調(diào)解，協(xié)商或調(diào)解不成，可約定選擇仲裁或訴訟解決。

　　第十三條 本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　第十四條 本合同于________年_______月_______日在_______________簽訂，有效期至____年____月____日。

　　甲方(蓋章)：_______法定代表人：

　　(簽名)

　　乙方(蓋章)：______ 法定代表人： (簽名)

訂購(gòu)合同 篇5

　　購(gòu)貨單位：(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　供貨單位：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　為確保甲、乙雙方利益得到保護(hù)和責(zé)任得到履行，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的`有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、合同標(biāo)的(產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、單價(jià)、金額等)

　　二、交貨時(shí)間、地點(diǎn)、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

　　1、交貨時(shí)間：合同簽訂 拾伍 天交貨。

　　2、交貨地點(diǎn)：xx工業(yè)園管委會(huì)。

　　3、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)損壞、無(wú)質(zhì)量問(wèn)題。

　　三、付款時(shí)間及方式

　　1、付款時(shí)間：在合同生效后，貨到通過(guò)驗(yàn)收合格一次性付清貨款。

　　2、乙方向甲方交付合同采購(gòu)貨品，通過(guò)驗(yàn)收合格后，開(kāi)具同等金額的發(fā)票進(jìn)行結(jié)算。

　　四、合同生效及終止

　　合同自雙方簽字并蓋章后生效，雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢后，合同終止。

　　五、合同一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，甲方財(cái)政所一份，具有同等法律效力。

　　甲方： 乙方：

　　法定代表人(簽字)： 法定代表人(簽字)：

　　經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人：

　　合同簽訂時(shí)間：

　　合同簽訂地點(diǎn)：

訂購(gòu)合同 篇6

　　甲方： 乙方：

　　甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就購(gòu)買(mǎi)墻紙事宜達(dá)共識(shí)并簽訂成如下合同條款：

　　一、貨物名稱及購(gòu)貨數(shù)量

　　二、交貨與運(yùn)輸

　　在甲方施工現(xiàn)場(chǎng) 交貨。運(yùn)輸費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　三、貨款價(jià)值

　　萬(wàn) 仟 佰元（￥ 元）

　　四、付款方式

　　實(shí)行分批次付款方式：

　　雙方簽訂本協(xié)議之日，甲方向乙方支付貨物總金額%的定金，即人民幣 元整；當(dāng)乙方將貨物全部交付甲方后，若無(wú)質(zhì)量問(wèn)題，甲方將余款一次性付給乙方。

　　五、 施工準(zhǔn)備與條件：

　　1. 甲方應(yīng)為乙方入場(chǎng)施工創(chuàng)造條件。包括：搬清室內(nèi)家具、陳設(shè)或?qū)⑹覂?nèi)不易搬動(dòng)的家具、陳設(shè)歸堆、遮蓋，以不影響施工。 2.甲方供鋪貼壁布?jí)γ娴幕鶎幽佔(zhàn)�，�?yīng)平整、堅(jiān)實(shí)、牢固、上清油，或因墻面漏水、滲透等原因?qū)Ρ诩埉a(chǎn)生的不良影響，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　3.由甲方給乙方提供用水、用電等施工條件。

　　六、 施工時(shí)間：甲方根據(jù)其裝修進(jìn)程，提前一周通知乙方。

　　七、其它約定

　　1、施工過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)墻布質(zhì)量問(wèn)題，乙方應(yīng)無(wú)條件為甲方退換。

　　2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本合同自雙方簽訂之日起生效。

　　3、本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達(dá)成書(shū)面補(bǔ)充合同。本合同的附件和補(bǔ)充合同均為本合同不可分割的`組成部分，與本合同具有同等的法律效力

　　甲方： 乙方 ：

　　電話： 電話：

　　年 月 日

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