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工傷申請(qǐng)書

時(shí)間:2025-05-17 10:44:44 申請(qǐng)書 我要投稿

關(guān)于工傷申請(qǐng)書合集6篇

  在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天我們會(huì)使用上申請(qǐng)書,請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。相信許多人會(huì)覺(jué)得申請(qǐng)書很難寫吧,下面是小編為大家整理的工傷申請(qǐng)書6篇,歡迎閱讀與收藏。

關(guān)于工傷申請(qǐng)書合集6篇

工傷申請(qǐng)書 篇1

  申請(qǐng)人:

  工作單位:

  用工性質(zhì):

  住址:

  被申請(qǐng)人: _______________公司

  地址:

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。

  具體如下:

  1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。

  2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

  由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的'正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

  此致

  xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________________

  _________年_____月_____日

  附件:

  1、申請(qǐng)書副本1份

  2、身份證復(fù)印證一份

  3、勞動(dòng)合同一份

  4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥

工傷申請(qǐng)書 篇2

  申請(qǐng)人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),電話:*********被申請(qǐng)人:北京市******有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人:李**職務(wù):董事長(zhǎng)電話:********郵編:1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

  申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的`**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

  北京市**區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:王***

  ***年**月**日

工傷申請(qǐng)書 篇3

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話,工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書。

  請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  此致

  貴港市港北區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

工傷申請(qǐng)書 篇4

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  申請(qǐng)人:吉軍軍,男,1982年8月12日生,漢族。

  工作單位:山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.

  被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華公司

  地址:山西省和順縣

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

  由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的`工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

  此致

  和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):

  20xx年3月25日

工傷申請(qǐng)書 篇5

  申請(qǐng)人:尹**,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在**稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣**室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉**死亡;**受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,**負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

  此致

  申請(qǐng)人:尹**

  20xx年12月25日

工傷申請(qǐng)書 篇6

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  單位意見(jiàn):xxx

  單位蓋章:

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