關于工傷申請書模板集錦七篇
在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,我們都會用到申請書,請注意不同的對象有不同的申請書。那么相關的申請書到底怎么寫呢?以下是小編精心整理的工傷申請書7篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
工傷申請書 篇1
申請人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人,住XX市XX區(qū)XX街,身份證號碼:XXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXX。
被申請人:廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店,地址:廣州市番禺
區(qū)XXXXXXXX
法定代表人:XXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXXX。
請求事項:
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工,于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店,擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人XX受傷。申請人受傷后,立即在XXXXXX醫(yī)院治療,診斷為XXXX,后轉入XXXXXX醫(yī)院治療,仍診斷為XXXXXXX。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:XXXX
20xx年x月x日
工傷申請書 篇2
市勞動局領導:
我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元,而后續(xù)治療的.時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 篇3
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
來源:
工傷申請書 篇4
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異;瑒游赐V沟接行恢,造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇5
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號—xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右,因DPB—250FS鋁塑機壓力大異;瑒游赐V沟接行恢,造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 篇6
申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話:區(qū)號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,聯(lián)系電話XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫(yī)藥費XXX元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請書 篇7
申請人: ,男,生于 年 月 日,漢族,初中文化, 縣 鎮(zhèn) 村 組人,居民身份證號 ,現(xiàn)長期居住在 樓西單元 室,電話
務工單位: 有限公司。
法定代表人: ,電話
組織機構代碼證:
工地住所地:
申請請求:
請洋縣人力資源和社會保障局,依據(jù)申請人的請求,依法對申請人受傷認定為工傷。
申請的事實和理由:
申請人于 年 月 日和務工單位 樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年,在該單位務工,崗位為銷售大米,每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣,座單位雇傭的 所有的`陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售,車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞,發(fā)生交通事故,致申請人受傷,申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,其傷被診斷為:
1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。
2、右側肩胛骨骨折。
3、右側鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ,駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書,認定 負責主要責任, 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定,申請安康市交警支隊復核,安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級,右鎖骨骨折,右側肩胛骨骨折,現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術)治療費用評估為6000元,住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術)治療費用評估為7000元,住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴,該院以(20xx)判決書,確定了 及 車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司, 各自應承擔的理賠責任,現(xiàn)已兌現(xiàn)結案。
申請人現(xiàn)已成半殘廢之人,申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,依據(jù)國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位,因工外出期間,由于工作原因受到的傷害后果,應認定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下,申請人特向貴局申請,請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定,保護務工者,勞動者的合法權益為盼。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
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