勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書精選15篇
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來越多,利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼,下面是小編整理的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書,歡迎大家分享。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人:__________有限公司,地址江蘇省__________縣__________工業(yè)園區(qū)__________號(hào)。
法定代表人:__________
申請(qǐng)事項(xiàng):
請(qǐng)求中止對(duì)南通白露洲物流有限公司與申請(qǐng)人承攬合同糾紛一案的仲裁。
事實(shí)與理由:
南通白露洲物流有限公司(下稱白露洲公司)與申請(qǐng)人承攬合同糾紛一案,貴委正在仲裁中。
白露洲公司的仲裁請(qǐng)求:責(zé)令申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金。該項(xiàng)仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)是申請(qǐng)人未能按約于__________年7月30日前支付609231元貨款。
客觀事實(shí)上,雖然《協(xié)議》約定:“申請(qǐng)人的拆遷隊(duì)伍__________年7月25日左右(不能超過7月30日)進(jìn)場(chǎng)前再付609231元,余款25萬元拆卸結(jié)束前一次性支付”。但由于白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團(tuán)的租金,港口集團(tuán)在申請(qǐng)人與白露洲公司簽訂協(xié)議后即告知申請(qǐng)人:該起重機(jī)已被留置,你公司不能拆走。
基于上述白露洲公司可能無法履行協(xié)議的事實(shí),申請(qǐng)人要求白露洲公司盡快解決其與港口集團(tuán)的矛盾。然而直至今年元月份,申請(qǐng)人才得以根據(jù)其與港口集團(tuán)達(dá)成的協(xié)議,將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲,由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的`同時(shí)直接匯到港口集團(tuán),港口集團(tuán)在收到該款項(xiàng)后解除對(duì)起重機(jī)的扣壓。誰知白露洲公司言而無信,601160萬元貨款入賬后卻不轉(zhuǎn)匯給港口集團(tuán)。為避免錢、物兩空,申請(qǐng)人不得已之下于__________年2月18日向鹽城市亭湖區(qū)人民法院申請(qǐng)對(duì)該起重機(jī)進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保全,并于__________年2月20日向亭湖區(qū)人民法院提起民事訴訟,要求排除港口集團(tuán)對(duì)申請(qǐng)人拆除起重機(jī)的防礙(案號(hào)為[__________]亭民一初字第0886號(hào))。緊接著,港口集團(tuán)以租賃合同糾紛對(duì)白露洲公司提起民事訴訟,同時(shí)亦向法院申請(qǐng)對(duì)白露洲公司進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保全(案號(hào)為[__________]亭民一初字第1016號(hào))。
上述白露洲公司對(duì)申請(qǐng)人惡意隱瞞起重機(jī)被港口集團(tuán)扣留的事實(shí),導(dǎo)致申請(qǐng)人無法按約定的時(shí)間進(jìn)場(chǎng)拆除起重機(jī)而依法行使合同的不安抗辯權(quán)并中止履行協(xié)議的事實(shí),直接影響到本案的審理結(jié)果,而該節(jié)事實(shí)必須以申請(qǐng)人向鹽城市亭湖區(qū)人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結(jié)果為依據(jù)。鑒于另一案尚未審結(jié),申請(qǐng)人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請(qǐng)求,望予批準(zhǔn)。
此致
南通仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:__________
特別授權(quán)代理人:__________
__________年__________月__________日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書2
反訴人(本訴被申請(qǐng)人):成都*****有限公司,住:***。法定代表人:****
被反訴人(本訴申請(qǐng)人):****
一、反訴請(qǐng)求
請(qǐng)求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟(jì)損失 元。
二、事實(shí)與理由
被反訴人與反訴人勞動(dòng)爭(zhēng)議一案貴委已經(jīng)受理。 20xx年2月,反訴人與被反訴人商談,雙方口頭達(dá)成以下合作意愿:由被反訴人擔(dān)當(dāng)反訴人成都分公司結(jié)構(gòu)專業(yè)“專業(yè)負(fù)責(zé)人”職位,同時(shí)被反訴人必須將其注冊(cè)結(jié)構(gòu)師的人事關(guān)系和證、章轉(zhuǎn)到反訴人公司,雙方才能依照《勞動(dòng)合同法》簽訂勞動(dòng)合同。但是,由于被反訴人與***公司直至xx年12月31日仍具有有勞動(dòng)關(guān)系,而被反訴人也一直不愿與****公司解除勞動(dòng)合同,依照勞動(dòng)法規(guī)的規(guī)定,反訴人不能與被反訴人簽訂勞動(dòng)合同。
被反訴人在擔(dān)任反訴人成都分公司的“專業(yè)負(fù)責(zé)人”期間,由于屢屢不服從公司安排,工作極其不負(fù)責(zé)任,造成反訴人設(shè)計(jì)圖紙嚴(yán)重錯(cuò)誤,給反訴人造成了巨大的損失。損失
如下:
1、被反訴人拒絕審查業(yè)主****圖紙,由于標(biāo)高錯(cuò)誤造成基礎(chǔ)的涉及深度比設(shè)計(jì)深度相差很大,極大地?fù)p害了反訴人的聲譽(yù)。
2、xx年7月,被反訴人負(fù)責(zé)校對(duì)審核并發(fā)行*****設(shè)計(jì),由于其沒能盡到崗位責(zé)任,沒有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎(chǔ)上的鋼柱地腳螺栓定位錯(cuò)誤就發(fā)行圖紙,發(fā)生索賠,并給反訴人的聲譽(yù)造成了極壞的影響。
3、被反訴人負(fù)責(zé)*****工程的設(shè)計(jì),但是驗(yàn)收后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)圖紙與建筑設(shè)計(jì)方案及施工圖設(shè)計(jì)圖紙嚴(yán)重不符,因此發(fā)生工程索賠,業(yè)主要求重新設(shè)計(jì),反訴人于xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改,被反訴人至今未進(jìn)行任何回復(fù)。初步估計(jì)此次設(shè)計(jì)事故給反訴人造成直接經(jīng)濟(jì)損失可達(dá)30萬元,且給反訴人的聲譽(yù)造成極壞的.影響。
在給反訴人造成損失后,被反訴人沒有積極地與反訴人協(xié)商解決補(bǔ)救,而是在未與反訴人商量的情況下,于xx年9月30日擅自脫離崗位,離開了公司。
綜上,被反訴人工作極其不負(fù)責(zé)任,因其重大過失給公司造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失,同時(shí)極大地?fù)p害了反訴人的聲譽(yù)。現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法律相關(guān)規(guī)定,反訴人特向貴委提出反訴,請(qǐng)求公證裁決。
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元;
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元;
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元;
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。
事實(shí)和理由:
20xx年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資,在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下,被申請(qǐng)人于20xx年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
20xx年 月 日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的.合法權(quán)益,應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí),被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出申訴,請(qǐng)依法裁決。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xx
xx年xx月xx日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人姓名:___ 性別:_ 出生日期:____年_月_日 職業(yè):__ 工作單位:__公司(申請(qǐng)仲裁時(shí)無單位可寫原單位),身份證號(hào)碼:_______
住所地和電話: 柳州市__路_號(hào)_棟_單元_號(hào)房 電話_______ 文書送達(dá)地址:柳州市__路_號(hào)_棟_單元_號(hào),郵政編碼________
被申請(qǐng)人: ________公司 (應(yīng)寫明單位全稱)
住所地和電話: 柳州市__路__號(hào)_棟 電話_______ 法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名:___ 職務(wù):___ 請(qǐng)求事項(xiàng):
1、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元。
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人____年_月_日至____年_月_
日期間法定節(jié)假日加班工資___元。
3、裁決…………………。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人于____年_月_日進(jìn)被申請(qǐng)人處工作,雙方簽訂有勞動(dòng)合同,(最后一份)勞動(dòng)合同期限至____年_月_日……。____年_月_日,被申請(qǐng)人以……為由解除申請(qǐng)人勞動(dòng)合同,但沒有支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。____年_月_日至____年_月_日期間,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人加班,但沒有支付申請(qǐng)人加班工資。為此,申請(qǐng)人請(qǐng)求仲裁委裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元,支付申請(qǐng)人____年_月_日至____年_月_月_日期間法定節(jié)假日加班工資___元。
申請(qǐng)人___(簽名)
____年__月__日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人:王x,男,x年x月x日生,原系x公司職員,住廣州市海珠區(qū),電話:
被申請(qǐng)人:x有限公司, 地址:廣州市越秀區(qū)
法定代表人: 電話:020-
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付失業(yè)保險(xiǎn)待遇損失860_80%_5=3440元;
2、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)交兩個(gè)月的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn);
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元(3440_0.25=860元);
4、合計(jì)人民幣4300元。
4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于20__年4月應(yīng)聘到x有限公司,20__年3月聘用合同到期,雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限,解聘時(shí)沒有為申請(qǐng)人提供解除勞動(dòng)關(guān)系證明,沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理勞動(dòng)手冊(cè),沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理失業(yè)待遇核定手續(xù),沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理失業(yè)證,等等?傊,幾乎沒有任何手續(xù)或提醒。
以至申請(qǐng)人在此后的求職和生活中屢屢碰壁,也失去幾次工作機(jī)會(huì)和按時(shí)享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì),給申請(qǐng)人造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。申請(qǐng)人在與一些單位和部門機(jī)構(gòu)打交道的過程中,才明白這些手續(xù)的重要性,積極督促被申請(qǐng)人提供一些便利,辦理了勞動(dòng)手冊(cè)和失業(yè)證。
此外,被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人兩個(gè)月的'試用期間,沒有交納任何社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。
基于以上事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《失業(yè)保險(xiǎn)條例》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請(qǐng)求依法裁決,支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
申請(qǐng)人:
二O___年三月十四日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人:XXX,男,XX族,19XX年X月X日生,住貴州省XXXXXXXXXXXX組,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX,電話:XXXXXXXXXXX,
被申請(qǐng)人:水城縣XXXXX煤礦
住所地:水城縣XXXXXXX村
負(fù)責(zé)人:XXX(辦公室主任)
電話:XXXXXXXX , 0858---XXXXXXX仲裁請(qǐng)求:
一、裁令申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間解除勞動(dòng)關(guān)系。
二、1、停工留薪工資4個(gè)月×3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期護(hù)理費(fèi)29天×104元/天=3016元。
3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)29天×10元/天=290元。
4、傷殘補(bǔ)助金11個(gè)月×3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。
共計(jì):106288.65元
事實(shí)和理由:
一、因申請(qǐng)人不能提供原工資相關(guān)證據(jù),故上述第一、四項(xiàng)請(qǐng)求原工資標(biāo)準(zhǔn)只能按六盤水市上年度平均工資計(jì)算。
二、申請(qǐng)人于20xx年X月X日,在被申請(qǐng)人單位井下工作面工作時(shí)不慎掉入溜子將手指打傷,當(dāng)天送到六盤水市XXXX治療,出院時(shí)該院診斷證明書為:
1、右手示中指中節(jié)指骨骨折;
2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷;
3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失;
4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。
住院XX天,康復(fù)期XX天,經(jīng)被申請(qǐng)人申請(qǐng):于20xx年X月XX日水城縣人力資源和社會(huì)保障局以水勞工傷認(rèn)字【XXXX】第XXX號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷,20xx年X月XX日六盤水市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為X級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益,特向貴委提出上述請(qǐng)求,希望給予支持。
此致
XX縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁院
申請(qǐng)人:
20xx年 月 日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人:(員工姓名)_________,身份證號(hào)碼:__________________,住址:___________________________聯(lián)系電話:__________________。
被申請(qǐng)人:(企業(yè)名稱)______________________公司,法定代表人:_________,職務(wù):_________,注冊(cè)地址:___________________________,實(shí)際經(jīng)營地址:___________________________,聯(lián)系電話:__________________。
風(fēng)險(xiǎn)提示:
勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng),合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的,勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。
一、請(qǐng)求事項(xiàng)
(簡(jiǎn)明扼要,爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確):
1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資(_______年____月____日至_______年____月____日日)_______元;
2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資(_______年____月____日至_______年____月____日)_______元;
3、要求被申請(qǐng)人支付_______年未休年休假工資_______元;
4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_______元;
5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元。
合計(jì):______________元。
二、基本事實(shí):
。ㄒ唬﹩T工入職時(shí)間:_______年____月____日。
。ǘ﹦趧(dòng)合同簽訂情況:
1、有無簽訂書面勞動(dòng)合同:√有□無
2、最后一份勞動(dòng)合同的期限:
√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動(dòng)合同;
□從年月日起的無固定期限勞動(dòng)合同;
□其他
。ㄈ﹩T工工作崗位:___________________________________;
。ㄋ模﹩T工工資情況:
1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額:_________元。
2、工資發(fā)放形式:□現(xiàn)金發(fā)放√銀行轉(zhuǎn)賬□部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□其他
3、員工離職前十二個(gè)月的'月平均工資(不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算):_________元。
。ㄎ澹﹩T工離職情況:
1、是否已離職:√已離職□未離職
2、離職時(shí)間:_______年____月____日;最后正常工作日:_______年____月____日。
3、離職原因:申請(qǐng)人工傷治療出院后,于_______年____月____日回到被申請(qǐng)人處要求上班,但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間,并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。
三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式(請(qǐng)逐項(xiàng)列明):
訴求1:
1、事實(shí)及理由:申請(qǐng)人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時(shí)上班,但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條,被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。
2、證據(jù):考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。
3、計(jì)算方式:_________________________________________。
訴求2:
1、事實(shí)及理由:被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制,_______年____月____日至_______年____月____日期間,申請(qǐng)人每周六加班1天,每天加班8小時(shí),被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。
2、證據(jù):考勤表。
3、計(jì)算方式:_________________________________________。
訴求3:
1、事實(shí)及理由:申請(qǐng)人20xx年可享受5天年休假,但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假,
根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定,被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。
2、證據(jù):考勤表、工資條等。
3、計(jì)算方式:_________________________________________。
訴求4:
1、事實(shí)及理由:被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條、
四十八條、八十七條的規(guī)定,被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。
2、證據(jù):工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等
3、計(jì)算方式:_________________________________________。
訴求5:
1、事實(shí)及理由:申請(qǐng)人于20xx年1月15日受工傷,被評(píng)定為十級(jí)傷殘,被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購買社會(huì)保險(xiǎn),根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定,被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
2、證據(jù):工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等
3、計(jì)算方式:_________________________________________。
四、需要說明的其他事項(xiàng)(如沒有需要說明的事項(xiàng),請(qǐng)寫明“無”):無。
此致
深圳市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:________________
_______年____月____日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人:(姓名)xxx
性別:xxx
民族:xxx
出生:xxx
原籍:xxx
現(xiàn)住址:xxx
聯(lián)系電話:xxx
通訊地址:xxx
郵政編碼:xxx
委托代理人:(姓名)xxx
性別:xxx
民族:xxx
出生:xxx
原籍:xxx
工作單位:xxx
職務(wù):xxx
現(xiàn)住址:xxx
聯(lián)系電話:xxx
被申請(qǐng)人:xxx
法定代表人:(姓名)xxx
職務(wù):xxx
住所:xxx
仲裁請(qǐng)求:
xxx未按國家和xxx的有關(guān)法律法規(guī)繳納xxx的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),侵犯了xxx的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益,F(xiàn)提出以下要求:
1、要求xxx補(bǔ)繳xxx在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。
2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求xxx繳納因未辦理xxx的'社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)而產(chǎn)生的xxx和xxx應(yīng)繳的滯納金,罰款等一切費(fèi)用。
3、xxx在xxx的工資收入主要包括聘用工資,課時(shí)費(fèi),獎(jiǎng)金。要求xxx按照有關(guān)法律法規(guī)正確計(jì)算社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時(shí)費(fèi)、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。
事實(shí)和理由:
xxx與xxx20xx年9月簽訂了xxx事業(yè)單位聘用合同,20xx年8月xxx申請(qǐng)解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。xxx從20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間xxx未履行社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征繳義務(wù)。
中華人民共和國勞動(dòng)法第七十二條社會(huì)保險(xiǎn)基金按照保險(xiǎn)類型確定資金來源,逐步實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn),繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
中華人民共和國國務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例第十二條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
中華人民共和國國務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例第十三條繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的,由勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。
xxx事業(yè)單位聘用合同書第六條規(guī)定甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會(huì)保險(xiǎn)。甲方按規(guī)定的交費(fèi)比例給乙方繳納由甲方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);同時(shí),按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。乙方享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。
證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料:
1、xxx
2、xxx
3、xxx
4、xxx
申請(qǐng)人:
xxxx年xx月xx日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書9
案由:工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人:吉xx,男,xxx年8月12日生,漢族。
工作單位:xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司
地址:xx省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。
具體如下:
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
xxxx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的`工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人:xx
被申請(qǐng)人:xx
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng):
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人于xx年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作,20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益,請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:xxx
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書11
案由:工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人:吉xx,男,20xx年8月12日生,漢族。
工作單位:xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省xx縣xx公司
地址:xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的.工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書12
申訴人王,男,漢族,1980年2月24日出生
被申訴人浙江XX有限公司,住所地溫嶺市。
法定代表人聯(lián)系電話
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;
二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下:
1、一次性傷殘補(bǔ)助金:1600元/月X10個(gè)月=16000元;
2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元(20xx年臺(tái)州職工月平均工資為1725.4元);
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元;
4、停工留薪期工資:(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;
5、住院護(hù)理費(fèi)40元/天X36天=1440元;
6、營養(yǎng)費(fèi)1000元.
以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。
三、被申訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。
事實(shí)與理由
20xx年10月28日,申訴人與被申訴人簽訂勞動(dòng)合同,確立勞動(dòng)關(guān)系,合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申訴人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主,同崗位月平均工資為1600元。20xx年10月5日,申訴人在車間整形取鍋時(shí),被沖床壓傷右手,造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損,環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天,被申訴人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申訴人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申訴人所受傷殘,經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[20xx]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申訴人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月,現(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益,依據(jù)我國《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定,訴至貴院,望依法支持訴請(qǐng)。
證據(jù)及其來源
一、申訴人身份證明;
二、被申訴人工商登記材料;
三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明;
四、住院病歷
五、工傷認(rèn)定決定書;
六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書;
七、勞動(dòng)合同;
八、證人證言。
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人:XXX,男,XX族,19XX年X月X日生,住貴州省XXX組,身份證號(hào):XXXX,電話:XXXX,
被申請(qǐng)人:水城縣XX煤礦
住所地:水城縣XXX村
負(fù)責(zé)人:XXX(辦公室主任)電話:XX,0858—xxx
仲裁請(qǐng)求:
一、裁令申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間解除勞動(dòng)關(guān)系。
二、1、停工留薪工資4個(gè)月×3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期護(hù)理費(fèi)29天×104元/天=3016元。
3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)29天×10元/天=290元。
4、傷殘補(bǔ)助金11個(gè)月×3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9個(gè)月×3120.67元/月=28086.3元。
共計(jì):106288.65元
事實(shí)和理由:
一、因申請(qǐng)人不能提供原工資相關(guān)證據(jù),故上述第一、四項(xiàng)請(qǐng)求原工資標(biāo)準(zhǔn)只能按六盤水市上年度平均工資計(jì)算。
二、申請(qǐng)人于20xx年X月X日,在被申請(qǐng)人單位井下工作面工作時(shí)不慎掉入溜子將手指打傷,當(dāng)天送到六盤水市XXXX治療,出院時(shí)該院診斷證明書為:1、右手示中指中節(jié)指骨骨折;2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷;3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失;4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。住院XX天,康復(fù)期XX天,經(jīng)被申請(qǐng)人申請(qǐng):于20xx年X月XX日水城縣人力資源和社會(huì)保障局以水勞工傷認(rèn)字【XXXX】第XXX號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷,20xx年X月XX日六盤水市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為X級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益,特向貴委提出上述請(qǐng)求,希望給予支持。
此致
XX縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁院
申請(qǐng)人:
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613.8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974.45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
申訴人于20xx年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同,20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同,合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月,申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢xxx有限責(zé)任公司工作,仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系,申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間,被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的.規(guī)定,經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作,被申訴人從沒按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查,也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女,被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn),繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間,被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。20xx年3月,在沒有辦理任何手續(xù)的情況下,被申訴人口頭通知申訴人,讓申訴人不要再來上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益,申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求,請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
日期:___年___月___日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人:鄒_________,女,19_______年3月16日出生,漢族,身份證號(hào):____________,戶籍地址:廣東省___市___鎮(zhèn)_村____村35號(hào)。聯(lián)系電話:1392945_________.
被申請(qǐng)人:東莞嘉_________模杯廠;公司地址:東莞市道窖鎮(zhèn)大嶺丫村中心路旁。
法定代表人:張_________。聯(lián)系電話:_________。
仲裁請(qǐng)求:
1);裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人20______年3月份的工資2160.4元(固定工資20______元+計(jì)件工資160.4元)、及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金540元(2160元×25%),共計(jì)2700元。
2);裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。
3);裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人因不簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額6000元(從20______年12月18日到20______年3月31日,共3個(gè)月零13天)。
上述3項(xiàng)請(qǐng)求金額總計(jì)13020.4元。
事實(shí)經(jīng)過:
20______年11月18日申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任“跟單”一職,入職時(shí)雙方并沒有簽訂《勞動(dòng)合同書》,雙方口頭約定申請(qǐng)人的工資底薪為20______元,另加計(jì)件提成;被申請(qǐng)人每月30號(hào)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式向申請(qǐng)人支付上個(gè)月的工資;在20______年3月25號(hào),被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人不能勝任本職工作為由,要求申請(qǐng)人寫辭職書,申請(qǐng)人不愿意,說除非是本人意愿,別人是無權(quán)叫本人寫辭職書的,后來被申請(qǐng)人出動(dòng)各級(jí)負(fù)責(zé)人勸說申請(qǐng)人寫辭職書,都無果,被申請(qǐng)人便在3月30號(hào)發(fā)出《辭退書》,強(qiáng)行與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,但以財(cái)務(wù)出差為由,說遲幾天會(huì)轉(zhuǎn)賬2月份和3月份工資到申請(qǐng)人銀行戶頭。然而被申請(qǐng)人卻沒有履行約定的義務(wù),只支付了2月份的工資給申請(qǐng)人,故意拖欠申請(qǐng)人3月份的工資,后申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人要求支付工資都無果,20______年4月28日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人在道窖鎮(zhèn)勞動(dòng)局調(diào)解,調(diào)解不成。申請(qǐng)人離職前的月平均工資為2160元。
申請(qǐng)人認(rèn)為:
1,根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》第三條、第五十條等規(guī)定,申請(qǐng)人作為勞動(dòng)者,在提供了勞動(dòng)后,有獲得勞動(dòng)報(bào)酬的權(quán)利。及時(shí)足額向申請(qǐng)人支付勞動(dòng)報(bào)酬是用人單位的法定義務(wù)。本案中,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人勞動(dòng),在辭退申請(qǐng)人后卻不及時(shí)支付申請(qǐng)人應(yīng)得的勞動(dòng)報(bào)酬,違反了《廣東省工資支付條例》第十三條“用人單位與勞動(dòng)者依法終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)在終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系當(dāng)日結(jié)清并一次性支付勞動(dòng)者工資”的規(guī)定,因此被申請(qǐng)人除應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人支付被拖欠的工資2160元外,還應(yīng)當(dāng)依照《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條的規(guī)定,加付拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金540元(2160元×25%)。
2,被申請(qǐng)人在毫無根據(jù)的情況下,以申請(qǐng)人“不能勝任工作”為理由強(qiáng)行辭退申請(qǐng)人,屬于違法解除勞動(dòng)合同,根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條;《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十七條“勞動(dòng)合同法第四十七條規(guī)定的.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)脑鹿べY按照勞動(dòng)者應(yīng)得工資計(jì)算,包括計(jì)時(shí)工資或者計(jì)件工資以及獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼等貨幣性收入”等規(guī)定,被申請(qǐng)人須向申請(qǐng)人支付2倍的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為4320元(計(jì)算方法:月平均工資2160元×1個(gè)月×2倍)。
3,被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系后,卻不依法與申請(qǐng)人簽訂書面《勞動(dòng)合同》,根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第十條、第八十二條之規(guī)定,被申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人自20______年12月18日至20______年3月31日期間的二倍工資的差額6480元(計(jì)算方法:2160元×3個(gè)月)。
由于被申請(qǐng)人存在違法、違約的行為,侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,且態(tài)度強(qiáng)硬,嚴(yán)重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展,引發(fā)了本次勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的發(fā)生,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護(hù)社會(huì)主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的行為,都必須予以追究!钡囊(guī)定,為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán),維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定,特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)查明事實(shí),依法作出公正裁決。
申請(qǐng)人:____________
20______年______月______日
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