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大病救助申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2025-04-03 11:02:01 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

大病救助申請(qǐng)書(shū)15篇

  在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書(shū)使用的情況越來(lái)越多,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。我們?cè)撛趺磳?xiě)申請(qǐng)書(shū)呢?下面是小編為大家整理的大病救助申請(qǐng)書(shū),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

大病救助申請(qǐng)書(shū)15篇

大病救助申請(qǐng)書(shū)1

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫陳xx,現(xiàn)年20歲,是xx鎮(zhèn)xx村第xx組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年xx月患了嚴(yán)重的.乳腺方面的疾病,先后在A、B等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫李某,身小力薄,在建筑隊(duì)打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子李某于某年某某月考入了高中,上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。

  下一步該咋辦?錢從哪兒來(lái)?我真是不敢想象。近段以來(lái),我是以淚洗面,飯吃不下,覺(jué)睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請(qǐng):請(qǐng)求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

  申請(qǐng)人:xxxx

  20xx年xx月xx日

大病救助申請(qǐng)書(shū)2

xx縣民政部門:

  我叫xx,男,xx族,現(xiàn)年xx歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xx村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來(lái)一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。xx年xx月份以來(lái),經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來(lái),先后到xx縣醫(yī)院和xx醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的'中藥治療。

  醫(yī)生建議,中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì),只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請(qǐng)民政局給予幫助!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xx

  xx年xx月xx日

大病救助申請(qǐng)書(shū)3

xx政局領(lǐng)導(dǎo):

  您們好!

  我叫王素云,1961年到新疆工作,現(xiàn)年81歲,丈夫已去世四年,獨(dú)自一人生活。20xx年3月患上乳腺癌,在農(nóng)四師醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)院到石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療。兩地治療共花費(fèi)6萬(wàn)多元,花掉了我的全部積蓄,目前,還要定期檢查長(zhǎng)期服藥,用藥很貴;現(xiàn)在緊靠每月2千多元的退休工資來(lái)維持,再加上買藥治病,生活十分困難。今特申請(qǐng)大病醫(yī)療救助。盼批準(zhǔn),萬(wàn)分感謝。

  申請(qǐng)人:xx

  xx年xx月xx日

大病救助申請(qǐng)書(shū)4

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xxx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。

  我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑隊(duì)打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣金錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中,上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家民政大病救助申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū)。就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的'金錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。

  下一步該咋辦?金錢從哪兒來(lái)?我真是不敢想象。近段以來(lái),我是以淚洗面,飯吃不下,覺(jué)睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請(qǐng):請(qǐng)求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx.12.3

大病救助申請(qǐng)書(shū)5

尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我叫x,男,漢族,現(xiàn)年五十七歲,家住鎮(zhèn)村七巷八號(hào)。

  本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力,多年來(lái)一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20年3月份以來(lái),各種癥狀明顯加重,經(jīng)醫(yī)院檢查為等病癥,后到縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議,藥物治療非長(zhǎng)久之計(jì),只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下,本人遂于20年五月份到醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

  我和愛(ài)人已經(jīng)下崗多年,靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日,家庭主要收入很不穩(wěn)定,現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力,無(wú)力承擔(dān)十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的'其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄,而且債臺(tái)高筑。

  因此,本人特向貴單位申請(qǐng)大病醫(yī)療救助,懇請(qǐng)給予本人大病救助為謝!本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡!

  申請(qǐng)人:xx

  xx年xx月xx日

大病救助申請(qǐng)書(shū)6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我叫xx,女,現(xiàn)年57歲,系xx學(xué)校的一名普通教師。

  我家現(xiàn)在一共五口人。公公、婆婆沒(méi)有工作,年事已高,且身體不太好,需要專人陪護(hù)。女兒大學(xué)畢業(yè)但是一直沒(méi)有找到工作,因?yàn)橐疹櫦胰耍荒茉诟浇虼蛄愎。我的?ài)人是原發(fā)電廠的一名普通員工,現(xiàn)年59歲,自從20xx年下崗以來(lái),一直待業(yè)在家,雖然在其間嘗試了不同的。工作,但是因?yàn)槟挲g偏大和身患多種慢性疾病等原因,被用人單位多次辭退,感覺(jué)非常苦惱。一家人的生活除了女兒打零工掙得一點(diǎn)零星的收入外,幾乎全靠我的一點(diǎn)微薄的工資。

  一個(gè)多月前,愛(ài)人的心臟病復(fù)發(fā),在市醫(yī)院住了一個(gè)多月的院,花費(fèi)3萬(wàn)多元錢,愛(ài)人身體現(xiàn)在還沒(méi)有完全康復(fù),但因?yàn)楦恫黄鸩环频尼t(yī)療費(fèi)用,就只好從醫(yī)院搬回家中修養(yǎng)。除了心臟病外,愛(ài)人還患有其他的慢性疾病,但是因?yàn)榧彝ナ杖胧洲讚?jù),只好在家里忍受疾病的折磨,我感覺(jué)非常痛苦。公公、婆婆是多年的老病號(hào),藥不離身,還時(shí)常需要到醫(yī)院治療,花費(fèi)頗多,并且還需要我和女兒換班陪護(hù),很是讓人憂心。因?yàn)樯鲜龅囊恍┰,家中生活十分艱難,欠賬累累。我每天想到家中艱難的.現(xiàn)狀,只能暗自流淚。

  基于我家庭的情況,我特向單位困難職工醫(yī)療補(bǔ)助,以解我家庭的燃眉之急,希望組織和尊敬的領(lǐng)導(dǎo)能夠同意我的申請(qǐng),幫我家度過(guò)眼前的難關(guān),我和家人不勝感激!

  懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)考慮為我家的實(shí)際情況,批準(zhǔn)為盼!

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年3月1日

大病救助申請(qǐng)書(shū)7

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

  我是申請(qǐng)人xx,男,漢族,現(xiàn)年48歲,是xxx公司職工。家住丹鳳鎮(zhèn)西華社區(qū)西華村42號(hào)。

  本人因患有肺部腫瘤,并至右肺不張,于20xx年4月10日在師宗縣人民醫(yī)院入院治療、4月22日轉(zhuǎn)往昆明市第一人民醫(yī)院治療,F(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)和各次的化療費(fèi)共用去11萬(wàn)多元。更為重要的`是2月份醫(yī)院要求上去做生物療法,一個(gè)單位12個(gè)細(xì)胞植入費(fèi)用為16820元,要做3次要5萬(wàn)多元,

  因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入低,無(wú)力承擔(dān)治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的,F(xiàn)無(wú)法承擔(dān)這樣的醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請(qǐng)出院回家進(jìn)行保守治療。現(xiàn)在已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。還有后期的化療治療將會(huì)開(kāi)支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。

  因此我特向師宗縣人民政府民政局申請(qǐng)臨時(shí)救助,望貴單位給予我救助為謝!我及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡!

  申請(qǐng)人:

  日期:

大病救助申請(qǐng)書(shū)8

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  你好!

  我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休薪金還不夠吃藥藥費(fèi)開(kāi)銷,糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期,不能進(jìn)食,四肢浮腫,隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親微薄退休金來(lái)維持全家生活,F(xiàn)在生活舉步維艱。

  我本人由于長(zhǎng)期失業(yè),沒(méi)有固定經(jīng)濟(jì)來(lái)源。一直靠政府低保補(bǔ)助維持生活,我妻子也沒(méi)有工作,只能在照顧父母空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒,但遺憾是沒(méi)有母乳吃,只能靠昂貴奶粉供養(yǎng),這一切在我生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈情況下,希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话,特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們生活危機(jī),向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖岩簟?/p>

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  xx年xx月xx日

大病救助申請(qǐng)書(shū)9

xxxxxx:

  本人,男,xx歲,系市xxx退休職工。于xxxx年x月患病經(jīng)xx腫瘤醫(yī)院診斷為胃癌,在xx市腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療期間自付費(fèi)用xxxxx余元;于去年x月份至今在xxx醫(yī)院進(jìn)行放射性化學(xué)治療x次,共自付費(fèi)用xxxx余元;今年x月x日,因腸梗阻再次在xxx醫(yī)院進(jìn)行治療,目前共產(chǎn)生費(fèi)用xxxx余元。

  本人xx現(xiàn)年xx歲,系xx系統(tǒng)老職工,現(xiàn)己退休。目前,我們夫妻二人退休養(yǎng)老金每月只有xxxx元,根本無(wú)法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用,治療產(chǎn)生的大部分費(fèi)用均是從親戚和朋友處暫借,因無(wú)法承擔(dān)此次治療費(fèi)用,不得不申請(qǐng)出院回家保守治療。 目前,因治病家里已欠下沉重債務(wù),第二次放射性化學(xué)治療在即,本人特懇請(qǐng)市總工會(huì)恩施救濟(jì),使得治療能夠繼續(xù)下去。在此,深表感謝!

  特此申請(qǐng)。

  此致

敬禮!

  XXX

  20xx年x月x日

大病救助申請(qǐng)書(shū)10

  市民政部門:

  本人xx,女,xx族,現(xiàn)年xx歲,家住xx村。

  我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須立刻做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。

  于是,20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬(wàn)余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無(wú)底洞。

  由于我家住農(nóng)村,沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動(dòng)本事,我的`家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎樣辦呢萬(wàn)般無(wú)賴之下,我僅有向民政部門求助,懇請(qǐng)市民政部門給予幫忙!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxxxxx

  申請(qǐng)日期:

大病救助申請(qǐng)書(shū)11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  你好!

  我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開(kāi)銷,糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期,不能進(jìn)食,四肢浮腫,隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活。此刻生活舉步維艱。

  我本人由于長(zhǎng)期失業(yè),沒(méi)有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。一向靠政府的低保補(bǔ)助維持生活,我的妻子也沒(méi)有工作,只能在照顧父母的空余時(shí)光打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒,但遺憾的是沒(méi)有母乳吃,只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng),這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的`狀況下,期望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话,特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手!我們?nèi)移谂沃募岩簟?/p>

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

大病救助申請(qǐng)書(shū)12

xx縣民政局:

  我叫xx,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,患鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移,多年來(lái)一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。一直在川北醫(yī)學(xué)院住院放化療,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。

  放化療已用去治療費(fèi)10萬(wàn)多元,對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字,已是負(fù)債累累,加上年邁的`父親患有直腸癌,孩子還在讀書(shū),鑒于我家庭的特殊困難情況,特懇請(qǐng)民政局給予大病醫(yī)療救助!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

大病救助申請(qǐng)書(shū)13

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  你好!我是——市——街——社區(qū)居民——,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休的薪金還不夠吃xx費(fèi)的開(kāi)銷,糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期,不能進(jìn)食,四肢浮腫,隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病,加之年歲以高不能x勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活,F(xiàn)在生活舉步維艱。

  我本人由于長(zhǎng)期失業(yè),沒(méi)有固定的.經(jīng)濟(jì)來(lái)源。一直靠x的低保補(bǔ)助維持生活,我的妻子也沒(méi)有工作,只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒,但遺憾的是沒(méi)有母乳吃,只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng),這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下,希望x伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话,特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我深信x會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩簟?/p>

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年x月x日

大病救助申請(qǐng)書(shū)14

_______縣人民政府民政局:

  申請(qǐng)人張其來(lái),男,漢族,現(xiàn)年55歲,家庭現(xiàn)居住成員4人,家住______縣城關(guān)鎮(zhèn)北關(guān)村二里莊。于1979年參加對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn),榮立三等功。

  本人因患急性腦梗塞、2型糖尿病、高血壓3級(jí)、及多發(fā)性動(dòng)脈狹窄等疾病。先后在______縣中醫(yī)院、河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院就醫(yī),最終在最終確診為極高危組。除去農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷外開(kāi)支如下:

  首先在______縣中醫(yī)院共用去貳仟肆佰叁拾肆元整,合計(jì)2436元。

  其次在南石醫(yī)院費(fèi)用

  ______年_______月份費(fèi)用肆仟柒佰陸拾貳元,合計(jì)4762元。 ______年______月份費(fèi)用肆仟貳佰叁拾肆元,合計(jì)4234元。后續(xù)治療每月花費(fèi)共計(jì)1500元,共計(jì)______500元

  期間為妻子陪護(hù)丈夫的交通費(fèi)、生活費(fèi)、住宿費(fèi)共花費(fèi)伍仟余元,合計(jì)5000元。

  病人醫(yī)療費(fèi)用總合計(jì):住院費(fèi)23793元,后續(xù)治療費(fèi)______元;陪護(hù)費(fèi)用5000元,合計(jì):42300元。

  因本人是自衛(wèi)反擊戰(zhàn)參戰(zhàn)人員,家庭經(jīng)濟(jì)比較困難,無(wú)力承擔(dān)本次的全部醫(yī)療費(fèi)用,住院期間的'花費(fèi)以讓家庭負(fù)債累累,加上后期藥物治療費(fèi)用。因此本人特向______縣政府民政局申請(qǐng)參展人員大病救助,忘貴局給予本人大病救助為謝!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  ______年______月______日

大病救助申請(qǐng)書(shū)15

xx縣民政局:

  我叫xx,今年六十二歲,我是縣習(xí)文鄉(xiāng)板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌癥去世,是大病致貧戶。

  我于20xx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎,無(wú)法行走,喪失了基本的勞動(dòng)本事和生活本事。多年來(lái)一向四處求醫(yī),靠藥物控制病情。今年以來(lái),先后到安陽(yáng)、邯鄲進(jìn)行治療,效果都不夢(mèng)想。家里的'錢都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫忙下,住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院,先后做了兩次大手術(shù),花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬(wàn)。加上丈夫前幾年住院看病,欠下的外債已經(jīng)是十八萬(wàn)多。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō),這無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字。

  我兩個(gè)兒子參軍,微薄的津貼孩子不舍得花,省下來(lái)給我看病。僅有的4畝地,因無(wú)本事耕種也給了別人,此外無(wú)任何收入。為此,特懇請(qǐng)民政部門給予大病醫(yī)療救助。

  我保證上述情景完全真實(shí),無(wú)任何虛假,如情景不實(shí),自愿承擔(dān)全部職責(zé),如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金,并理解相關(guān)法律法規(guī)處罰。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

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