賠償申請(qǐng)書
在法律不斷完善的社會(huì)中，我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書，利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧！下面是小編為大家收集的賠償申請(qǐng)書，歡迎大家分享。
賠償申請(qǐng)書1
賠償請(qǐng)求人：楊偉，住韶關(guān)市湞江南路94號(hào)602房。
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院，韶關(guān)市啟明路。
賠償請(qǐng)求人楊偉因與廣州宏偉工程機(jī)械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院在二審期間（20xx年6月16日）向廣州市中級(jí)人民法院出具了一份該法院同意宏偉機(jī)械公司關(guān)于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機(jī)的證明（主要內(nèi)容為：1、同意本人被湞江區(qū)法院查封的攤鋪機(jī)繼續(xù)由宏偉公司租賃，設(shè)備閑置期間不計(jì)算租金；2、租金由湞江區(qū)法院直接收取保全直到達(dá)到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請(qǐng)的保全金額）；3、設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)由宏偉公司負(fù)責(zé)直至法院拍賣或變賣為止。）及將宏偉公司交給湞江區(qū)法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級(jí)人民法院誤認(rèn)為宏偉機(jī)械公司已付清其應(yīng)付給本人的所有租金，結(jié)果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請(qǐng)求，因此，本人請(qǐng)求韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償因本人該法院的'失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費(fèi)27235元，共計(jì)8572735元。
事實(shí)與理由：
本人與廣州市宏偉工程機(jī)械有限公司于20xx年8月9日簽定機(jī)械租賃合同，約定宏偉機(jī)械公司租用本人的攤鋪機(jī)一臺(tái)，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同。宏偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金，現(xiàn)該公司未按時(shí)交納租金，已構(gòu)成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應(yīng)該得到支持。具體理由如下：
1、《機(jī)械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應(yīng)視為不定期租賃，《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時(shí)提出終止合同，合同自終止通知到達(dá)被通知方時(shí)發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機(jī)移交到湞江區(qū)法院為止，該公司從未向本人提出過(guò)要終止合同，因此，租金的計(jì)算時(shí)間應(yīng)自宏偉公司拉走設(shè)備的次日（20xx年8月30日）起至其將設(shè)備移交給湞江區(qū)人民法院時(shí)（20xx年10月20日）止，共13個(gè)月零20日�，F(xiàn)本人只主張13個(gè)月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計(jì)算（20xx年9月8日開始計(jì)算）的要求，因此本人的請(qǐng)求也是合理公道的。
2、根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院法關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，以及本案的實(shí)際情況，湞江區(qū)人民法院的查封并未影響到宏偉公司對(duì)設(shè)備的使用，而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒(méi)有依據(jù)的。
3、《民事訴訟法》僅規(guī)定“在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書確定的義務(wù)時(shí)，人民法院有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣、變賣被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財(cái)產(chǎn)”，未有規(guī)定法院有權(quán)進(jìn)行包括就被查封財(cái)產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財(cái)產(chǎn)的權(quán)限，因此，湞江區(qū)人民法院對(duì)宏偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請(qǐng)示函作出的同意的意思表示屬于無(wú)權(quán)（或越權(quán)）處分行為，應(yīng)視為無(wú)效，而由于湞江區(qū)人民法院該行為導(dǎo)致的本人無(wú)法向宏偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)該由湞江區(qū)人民法院負(fù)責(zé)賠償。
綜上所述，希望韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)能對(duì)本案重新審查，還本人一個(gè)公道。
此致
韶關(guān)市湞江區(qū)人民法院賠償委員會(huì)
附：有關(guān)法律文書及證明材料
賠償請(qǐng)求人（簽名或單章）：XX
XX年XX月XX日
賠償申請(qǐng)書2
xx區(qū)舊改拆遷辦公室：
xxxx有限公司于20xx年注冊(cè)成立，公司地點(diǎn)位于xxxx，公司主要經(jīng)營(yíng)廢品收購(gòu)，公司場(chǎng)地于20xx年與xxx一隊(duì)租用，面積8畝，公司經(jīng)營(yíng)了五年，解決了二十二個(gè)農(nóng)民就業(yè)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。公司場(chǎng)地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。
我們公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地屬于xxx片區(qū)舊改范圍內(nèi)，屬被拆遷單位，我們單位對(duì)拆遷完全同意，堅(jiān)決支持，只要求拆遷辦對(duì)公司被拆遷的各項(xiàng)補(bǔ)償要符合事實(shí)，合情合理地補(bǔ)償，以免造成我公司的.太大損失就行了。具體的要求如下：
一、我公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地8畝，原來(lái)是一塊低娃地，后來(lái)我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。
二、在場(chǎng)地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施：打口徑井一個(gè)，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元； 購(gòu)買三相電線300米花了9000.00元；種樹8棵，現(xiàn)值800.00元；共23800.00元。
三、現(xiàn)公司場(chǎng)地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)每噸共需200.00元，共需140000.00元。
四、我們公司經(jīng)營(yíng)有效期還有七年，現(xiàn)公司場(chǎng)地被拆遷后，我們還要找地租用經(jīng)營(yíng)，估計(jì)要用6個(gè)月的時(shí)間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費(fèi)1000.00元，6個(gè)月共要發(fā)放生活費(fèi)132000.00元。
五、公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方，按評(píng)估價(jià)每平方350.00元，計(jì)20559.00元，簡(jiǎn)易房100.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方150.00元，計(jì)15102.00元；圍墻123.98平方，按評(píng)估價(jià)每平方120.00元，計(jì)14878.00元；鐵門1個(gè)13.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方50.00元，計(jì)684.00元。公司房產(chǎn)評(píng)估價(jià)共計(jì)51223.00元。
以上五項(xiàng)被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營(yíng)業(yè)，特申請(qǐng)貴辦派人深入調(diào)查核實(shí)、評(píng)估，給我們合情合理地補(bǔ)償，懇請(qǐng)審批！
特此申請(qǐng)！
xxxx有限公司
xx年x月xx日
賠償申請(qǐng)書3
一、事故發(fā)生時(shí)間：_________________
二、事故登記時(shí)間：________________
三、事故發(fā)生地點(diǎn)：_________________
四、事故當(dāng)事方基本信息
申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。
被申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。
五、申請(qǐng)內(nèi)容：
_______時(shí)_______路段發(fā)生的_______________交通肇事一案已經(jīng)貴隊(duì)做出事故認(rèn)定，被申請(qǐng)人_______________負(fù)全部責(zé)任。我作為被害人受到了醫(yī)療費(fèi)__________元、誤工費(fèi)__________元_______的損失，依照《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》等法律規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)貴隊(duì)責(zé)令其向我賠償_____________元，以維護(hù)我的`合法權(quán)利。
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
賠償申請(qǐng)書4
一、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書的結(jié)構(gòu)：
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容：
標(biāo)題;申請(qǐng)人信息;被申請(qǐng)人信息;仲裁請(qǐng)求;事實(shí)和理由;提交單位;申請(qǐng)人簽名、日期。
二、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書各部分寫法：
1、標(biāo)題
所有的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書都可以直接的以《勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書》作為標(biāo)題
2、申請(qǐng)人信息
必要的信息：申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。
其他信息：申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。
3、被申請(qǐng)人信息
必要的信息：被申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。
其他信息：被申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。
4、仲裁請(qǐng)求
(1)仲裁請(qǐng)求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的列清楚，最后計(jì)算出請(qǐng)求的總額。
(2)每一項(xiàng)仲裁請(qǐng)求包括：a請(qǐng)求的是什么內(nèi)容，如是什么時(shí)候的加班費(fèi)、是什么時(shí)候的`工資、是解除勞動(dòng)合同的賠償金還是補(bǔ)償金;b請(qǐng)求的數(shù)額，要寫清楚到底請(qǐng)求多少錢。
(3)若是恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系。
5、事實(shí)和理由
這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括：
(1)雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí)，什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭(zhēng)議的事實(shí)是什么。
(2)對(duì)于仲裁請(qǐng)求里面的每個(gè)請(qǐng)求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說(shuō)明。
三、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
申請(qǐng)人：xxx，性別，民族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx
被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理 電話：xxxxxxx
申訴請(qǐng)求：
1、
2、
3、
4、
事實(shí)與理由：
詳述事情的經(jīng)過(guò)和結(jié)果。最后再重申一次訴求。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)
申請(qǐng)人：
(簽名或簽章)
xxxx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書5
申請(qǐng)執(zhí)行人：顏，女，漢族，50周歲，山東曲阜農(nóng)化有限公司職員，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。
申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，女，漢族，1982年7月14日出生，山東大學(xué)大二學(xué)生，住濟(jì)南市山師大公寓。
申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，男，漢族，1986年1月4日出生，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。
申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，男，漢族，71周歲，齊魯石化公司退休工人，住淄博市臨淄區(qū)齊魯石化宿舍。
被申請(qǐng)人：豐，男，漢族，1983年12月26日出生，司機(jī)，住山東省濰坊市奎文區(qū)新華路
強(qiáng)制執(zhí)行請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、醫(yī)療費(fèi)44385.91元。
2、車輛損失費(fèi)39984元。
3、事故處理費(fèi)7022元。
4、誤工費(fèi)2640元。
5、喪葬費(fèi)7135元。
6、死亡補(bǔ)償金188756元。
以上六項(xiàng)合計(jì)289922.91元。
事實(shí)與理由：
四申請(qǐng)執(zhí)行人與被申請(qǐng)人豐交通肇事罪刑事附帶民賠償一案，經(jīng)濰坊市奎文區(qū)人民法院審理后，作出了(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書，判決被申請(qǐng)人豐犯交通肇事罪，有期徒刑一年六個(gè)月;并賠償四申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)44385.91元，車輛損失費(fèi)39984元、事故處理費(fèi)7022元、誤工費(fèi)2640元、喪葬費(fèi)7135元、死亡補(bǔ)償金188756元�，F(xiàn)該(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書已經(jīng)產(chǎn)生法律效力。但是被申請(qǐng)人至今拒不履行判決書所規(guī)定的賠償義務(wù)。所以，無(wú)奈之下，提起強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)，以保護(hù)自己的合法權(quán)利，維護(hù)法律的.尊嚴(yán)。
此致
濰坊市xx人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年xx月x日
賠償申請(qǐng)書6
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生徐志堅(jiān)當(dāng)時(shí)并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，也未能避免對(duì)我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負(fù)責(zé)人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個(gè)人認(rèn)為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅(jiān)主導(dǎo)而潛意識(shí)制造的可能性，我對(duì)主治醫(yī)生徐志堅(jiān)的職業(yè)道德和社會(huì)公德表示質(zhì)疑，在進(jìn)行特殊檢查之前沒(méi)有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定。他沒(méi)有根據(jù)患者的實(shí)際病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用的醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，也沒(méi)有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法（鼻腔取新生物），以致對(duì)患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實(shí)，以達(dá)到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的.法律責(zé)任。
根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，可以判定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故；
依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個(gè)方面的賠償：
1）：誤工費(fèi)：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計(jì)算。
2）：車旅費(fèi)：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所產(chǎn)生的車費(fèi)和住宿費(fèi)，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)及有效票據(jù)為準(zhǔn)。
3）：生活補(bǔ)助：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所必須的生活費(fèi)用，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)。
4）：殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x20年x50%=212780元。
5）：精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x3年=63834元。
6）：對(duì)主治醫(yī)生徐志堅(jiān)違背了醫(yī)療《機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴(yán)肅的行政或紀(jì)律處分。
望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)能積極正面、及時(shí)有效地予以處理，謝謝！
此致
賠償申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2 賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：趙xx
xxx8年9月24日
賠償申請(qǐng)書8
甲方：____
乙方：____
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：____
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣＿＿＿＿元。
二、付款時(shí)間及辦法（含有關(guān)條件）：____
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方 對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整(￥：____元);
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除; 三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利; 四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的'各項(xiàng)權(quán)利; 五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：____ 乙方：____
____年____月____日 ____年____月____日
賠償申請(qǐng)書9
甲方：____________，性別：___________，漢族_______， ________年________ 月出生，現(xiàn)住_______ ，身份證號(hào)碼為: ________，聯(lián)系電話：____________ 。
乙方：_______________，性別：____________，漢族， ________年 ________月出生，現(xiàn)住________ ，身份證號(hào)碼為:________ ，聯(lián)系電話________ 。
______年11月6日晚上，甲、乙雙方在候公渡利村吃飯因甲主動(dòng)勸酒過(guò)激時(shí)雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術(shù)后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷：____膝蓋處脛骨粉碎性骨折)�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的.過(guò)失程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：____
一、乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣_(tái)_____元(大寫：____貳萬(wàn)元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求，提供相應(yīng)的票證供甲方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)。
二、甲方王功勛今后左腿出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
三、甲方王功勛今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù) 。
甲方：____________ 乙方：____________ 監(jiān)督單位：____________
監(jiān)督單位名稱________
________年 ________月 ________日
賠償申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________縣__________上村_____組，身份證號(hào)碼：______________，聯(lián)系電話：______________。
被申請(qǐng)人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________總經(jīng)理，住所地：_________________縣__________鎮(zhèn)解放路__________巷_____號(hào)，聯(lián)系電話：______________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求依法執(zhí)行__________縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)_____勞人仲案【____】_____號(hào)仲裁裁決書，由被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金__________元，醫(yī)療費(fèi)__________，合計(jì)人民幣_(tái)_________元。
二、依法由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案全部執(zhí)行費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_________________申請(qǐng)人于__________年_____月_____日上午在被申請(qǐng)人__________建筑工程有限公司承包的__________縣__________鄉(xiāng)3號(hào)工地粉刷外墻時(shí)跳板斷裂掉下腰部受傷，于當(dāng)天被送往__________縣人民醫(yī)院治療，醫(yī)院診斷結(jié)果為：_________________脾臟受傷，申請(qǐng)人在__________縣人民醫(yī)院住院治療4天，后由于傷情嚴(yán)重轉(zhuǎn)移到__________市一醫(yī)院住院治療15天。__________年_____月_____日，申請(qǐng)人被__________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，__________年_____月_____日被__________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(_____勞鑒字[_____]_____號(hào))評(píng)定為工傷傷殘10級(jí)
。但是被申請(qǐng)人_____________建筑工程有限公司不愿意支付醫(yī)療費(fèi)和工傷賠償，申請(qǐng)人無(wú)奈之下申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，__________縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__________年_____月_____日作出_____勞人仲案【_____】_____號(hào)仲裁裁決書，裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)__________元以及一次性傷殘補(bǔ)助金__________元，合計(jì)人民幣_(tái)_________元。被申請(qǐng)人在收到仲裁裁決書以后，未在法定時(shí)間內(nèi)向人民法院提起訴訟，現(xiàn)該裁決書已發(fā)生效力，但被申請(qǐng)人至今仍未履行該生效裁決所規(guī)定的'義務(wù)。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和生效法律文書的權(quán)威性，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請(qǐng)，請(qǐng)求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
敬禮
__________縣人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
賠償申請(qǐng)書11
原告：____，男，____年5月10日出生，漢族，住（略）。
被告：____，男，____年6月12日出生，漢族，�。裕�。
訴訟請(qǐng)求：
1、判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)元、誤工費(fèi)元、交通費(fèi)80元、鑒定費(fèi)300元、財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)50元，合計(jì)賠償____元；
2、本案訴訟費(fèi)由全部由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
____年2月5日晚上，被告陳因經(jīng)營(yíng)客車糾紛向租住在原告陳家的陳福建索要醫(yī)療費(fèi)，在索要過(guò)程中雙方發(fā)生斗毆。同住一處的原告及家人忙下樓勸阻，在勸架過(guò)程中，被告將原告打傷。后原告到蘭州市城關(guān)區(qū)人民醫(yī)院住院治療治療6天，花去醫(yī)療費(fèi)元。經(jīng)蘭州市公安局鑒定，原告所受損傷為輕微傷甲級(jí)。案發(fā)后，蘭州市公安局張掖路派出所干警及時(shí)前往制止，并現(xiàn)場(chǎng)證明原告陳家“毀壞房門暗鎖一把、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞、上身內(nèi)衣扯爛”。
原告認(rèn)為，被告致傷其身體并損害其財(cái)物，其應(yīng)當(dāng)予以賠償。為維護(hù)合法權(quán)益，原告特依法起訴，請(qǐng)判如所請(qǐng)！
甘肅省________人民法院
具狀人（本人簽名）：
________年________月________日
賠償申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________醫(yī)院
地址__________________________
聯(lián)系電話__________________________
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_______________________
職務(wù)：_________醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。
事實(shí)和理由
__________年________月__________日下午,申請(qǐng)人之子_______________(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的.治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)人：_________________
日期：_________________
賠償申請(qǐng)書13
xx瑤族鄉(xiāng)人民政府：
我是xx鄉(xiāng)xx村xx屯村民xx，我有一塊杉木地在xx新村對(duì)面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對(duì)該杉木已護(hù)理4年，大的已長(zhǎng)有一層樓高。xx年2月5日有xx新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過(guò)河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有xx家和xx家三家的`杉木共被燒壞4000多珠。以種20年為例每珠純收入100元計(jì)算，造成經(jīng)濟(jì)損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來(lái)我投工投勞和買木苗共用去5000多元。
事后經(jīng)過(guò)調(diào)查得知是xx新村xx和他父親xx當(dāng)天從xx街買得炮到家后，xx的大兒子xx點(diǎn)燃的炮起火燒山。后經(jīng)xx新村和xx兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當(dāng)賠償特懇請(qǐng)政府領(lǐng)導(dǎo)為我作主。在2月5日事發(fā)當(dāng)天我也到政府辦公室口頭匯報(bào)過(guò)這件事，也向派出所林業(yè)站匯報(bào)過(guò)，事情過(guò)去一個(gè)多月了，望鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)安排有關(guān)人員及時(shí)幫我們處理好這事。
特此申請(qǐng)
此致
致敬！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書14
甲方：____
乙方：____
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：____
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。
二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件)：____
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方 對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方 無(wú)關(guān)。
十、其它：____
甲方：____ (簽字)蓋章 乙方：____(簽字) 見證人：____(簽字)
____年____月____日____年____月____日
賠償申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：___________，男，漢族， ____年____月____日出生，住____________，身份證號(hào)為_____________
申請(qǐng)人：___________，女，漢族， ____年____月____日出生，住____________室，身份證號(hào)為___________
請(qǐng)求事項(xiàng)：申請(qǐng)人與楊烈綱、湯新泉、何素蘭和武漢瑞駿商務(wù)有限公司借款擔(dān)保糾紛一案，業(yè)經(jīng)武昌區(qū)人民法院一審判決終結(jié)，現(xiàn)已進(jìn)入執(zhí)行程序。訟爭(zhēng)執(zhí)行標(biāo)的為位于武漢市后湖東方明珠32棟3單元1701室的房產(chǎn)一套，系申請(qǐng)人共同生活的最后一套居住房產(chǎn)，貴院的強(qiáng)制執(zhí)行行為，剝奪了申請(qǐng)人的合法居住權(quán)利，特提出異議。
事實(shí)與理由：貴院受理?xiàng)盍揖V與申請(qǐng)人梁黨生、王潔借款擔(dān)保糾紛執(zhí)行一案并查封申請(qǐng)人的房產(chǎn)，貴院近日告知申請(qǐng)人貴院已經(jīng)委托評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行價(jià)格評(píng)估。申請(qǐng)人對(duì)此提出如下異議：
1、貴院所查封的房產(chǎn)是申請(qǐng)人生活所必需的居住房屋，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》第六條之規(guī)定：“對(duì)被執(zhí)行人及其所扶養(yǎng)家屬生活所必需的居住房屋，人民法院可以查封，但不得拍賣、變賣或者抵債�！辟F院對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行價(jià)格評(píng)估，擬進(jìn)行拍賣，明顯違反法律規(guī)定。同時(shí)，作為申人請(qǐng)人的王潔已懷孕5個(gè)月，預(yù)產(chǎn)期在 ____年____月份，如果貴院對(duì)申請(qǐng)人的'房產(chǎn)進(jìn)行查封、拍賣，那也是有違人道的。
2、貴院不對(duì)本案的第一被告（真正的債務(wù)人）湯新泉、何素蘭的房產(chǎn)進(jìn)行查封、拍賣，而對(duì)作為擔(dān)保人的申請(qǐng)人的房產(chǎn)進(jìn)行查封、拍賣也是不合情理的。
據(jù)此，申請(qǐng)人請(qǐng)求貴院立即停止評(píng)估、拍賣程序，以保障法律賦予申請(qǐng)人的合法生存的權(quán)利。
此致
異議人:
____年____月____日
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