承諾協(xié)議書匯編7篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，協(xié)議書的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。那么協(xié)議書的格式，你掌握了嗎下面是小編幫大家整理的承諾協(xié)議書7篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
承諾協(xié)議書 篇1
甲方：
乙方：湖北榮生房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
甲乙雙方本著互利互惠的合作原則，共同為乙方解決實(shí)際問題著想，履行好各自的承諾，落實(shí)雙贏的目的，特簽訂承諾協(xié)議書如下：
一、甲方有償為乙方解決湖北煤碳地質(zhì)局片項(xiàng)目中存在的決定項(xiàng)目成敗的'重大阻力問題（乙方的目地先得到落實(shí)，先得利后付出，無風(fēng)險）。
二、乙方承諾給予甲方在洪山項(xiàng)目中的建筑面積 m2作為補(bǔ)償（如甲方不要房屋，則按市場價折款后付給甲方）。
三、雙方協(xié)議履行時，以關(guān)系疏通后開始談協(xié)議階段時乙方應(yīng)付萬元費(fèi)用給甲方；協(xié)議簽訂后付50%給甲方，其他在項(xiàng)目銷售時付清或甲方需要產(chǎn)權(quán)時給予辦兩證（均以雙方核定的基數(shù)抵扣和結(jié)算）。
四、甲方為解決乙方的根本利益承擔(dān)著全部責(zé)任，乙方必須為甲方所承擔(dān)的責(zé)任安全負(fù)責(zé)，保密好過程和結(jié)果，遵守信譽(yù)，恪守諾言，一諾千金。樹立良好的企業(yè)形象和個人信譽(yù)，為以后的進(jìn)一步合作建立良好的誠信關(guān)系。
五、雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守承諾，違者必須承擔(dān)一切法律責(zé)任和道義責(zé)任。
六、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份備案。
甲方： 乙方：
年 月 日 年月日
承諾協(xié)議書 篇2
1、嚴(yán)格執(zhí)行《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》，貫徹執(zhí)行國家現(xiàn)行的安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，建設(shè)行政主管部門的安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。
2、督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)的組織保證體系，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，對工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育及分部分項(xiàng)工程的安全技術(shù)交底。
3、審核施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或者專項(xiàng)施工方案的安全技術(shù)措施，審查施工單位的有關(guān)安全生產(chǎn)的`文件，安全資質(zhì)和證明文件。
4、檢查并督促施工單位，按照建筑施工安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，落實(shí)分部、分項(xiàng)工程或各工序的安全防護(hù)措施；
5、監(jiān)督檢查施工現(xiàn)場的消防工作、冬季防寒、夏季防暑、文明施工、衛(wèi)生防疫等各項(xiàng)工作；
6、進(jìn)行質(zhì)量安全綜合檢查。發(fā)現(xiàn)違章冒險作業(yè)的要責(zé)令其停止作業(yè)，發(fā)現(xiàn)安全隱患的應(yīng)要求施工單位整改，情況嚴(yán)重的，應(yīng)責(zé)令停工整改并及時報(bào)告建設(shè)單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，監(jiān)理人員應(yīng)及時向建設(shè)行政部門報(bào)告。
7、審核安全管理體系和安全專業(yè)管理人員資格；
8、審查新工藝、新技術(shù)、新材料、新結(jié)構(gòu)的使用安全技術(shù)方案及安全措施，安全設(shè)施和施工機(jī)械、設(shè)備的安全控制措施，施工單位應(yīng)提供安全設(shè)施的產(chǎn)地、廠址以及出場合格證書
9、嚴(yán)格依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，協(xié)助業(yè)主做好施工現(xiàn)場的安全及文明施工管理工作。
工程監(jiān)理單位：天津華北工程監(jiān)理公司
現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人：xxx 聯(lián)系電話：xxxx
日 期：20xx年5月25日
承諾協(xié)議書 篇3
甲方(學(xué)院)：
乙方(學(xué)生)：
為保證假期留宿學(xué)生正常的學(xué)習(xí)和生活秩序，切實(shí)加強(qiáng)對申請假期留宿學(xué)生的管理，針對有特殊情況要求假期留宿學(xué)生的實(shí)際情況，各學(xué)院與經(jīng)申請同意的假期留宿學(xué)生就其人身安全、法律責(zé)任、遵章守紀(jì)等問題簽定承諾協(xié)議書。具體條款如下：
一.乙方承諾：
1.自覺遵守國家的法律法規(guī)，遵守學(xué)校相關(guān)規(guī)定，做文明大學(xué)生。
2.增強(qiáng)安全防范意識，注意人身安全，保管好自己的財(cái)物，尤其注意交通、飲食等環(huán)節(jié)上的安全。假期留宿期間本人的人身和財(cái)物安全上出現(xiàn)的'一切問題和一切法律責(zé)任均由本人負(fù)全部責(zé)任。
3.服從宿舍管理員的管理，晚間11點(diǎn)00分前必須回宿舍樓，不得徹夜上網(wǎng)和打游戲。
4.寒假留宿學(xué)生不得留宿校外人員，本人如有特殊情況外出不回宿舍住宿，須向?qū)W院值班教師請假，并將簽署意見后的假條交與宿管值班人員。
二.違反承諾的處罰：
乙方如不認(rèn)真履行本承諾協(xié)議內(nèi)容，違反“承諾協(xié)議書”，甲方將按有關(guān)校紀(jì)校規(guī)予以相應(yīng)的處分，同時甲方將有權(quán)無條件取消乙方留宿資格。
三.本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各保存一份。
四.本協(xié)議有效期自申請假期留宿之日起至開學(xué)。
甲方：(簽名蓋章) 乙方：(簽名)
承諾協(xié)議書 篇4
依據(jù)《中華人民共和國公司法》，我們各股東經(jīng)過慎重研究，一致同意按照該法律規(guī)定應(yīng)具備的條件，自愿出資申請?jiān)O(shè)立一個有限責(zé)任公司，特制定協(xié)議如下：
一、申請?jiān)O(shè)立的有限責(zé)任公司名稱為“ 有限公司”（以下簡稱公司），并有不同字號的被選名稱若干，公司名稱以公司登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)的為準(zhǔn)。
二、公司主要經(jīng)營 行業(yè)。公司住所擬設(shè)在 市 區(qū) 路 號樓（房）。
三、公司股東共個，其中自然人 個，企業(yè)法人 個，社會團(tuán)體 個，事業(yè)法人 個，國家授權(quán)的部門 個。分別為：（ ），現(xiàn)住，身份證號碼 。
（ ）公司，住所在 ，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照號為（）。（ ）學(xué)會（協(xié)會、聯(lián)誼會等），住所在。
�。� ）團(tuán)體法人編號為 。
�。� ）研究所（中心等），住所在 。
四、公司注冊資本為人民幣萬元。各股東出資額和出資方式為：（ ）出資（ ）萬元，其中以貨幣（或者實(shí)物、工業(yè)產(chǎn)權(quán)、非專利技術(shù)、土地使用權(quán)）方式出資萬元。
�。� ）出資（ ）萬元，其中以貨幣（或者實(shí)物、工業(yè)產(chǎn)權(quán)、非專利技術(shù)、土地使用權(quán)等）方式出資萬元。
五、公司名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記后，應(yīng)當(dāng)在 天內(nèi)到銀行開設(shè)公司臨時帳戶。股東以貨幣出資的，應(yīng)當(dāng)在公司臨時帳戶開設(shè)后天內(nèi)，將貨幣出
資足額存入公司臨時帳戶。
六、股東不按協(xié)議繳納所認(rèn)繳的出資，應(yīng)當(dāng)向已足額繳納出資的股東承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)辦法為 。
七、股東以其出資額為限對公司承擔(dān)責(zé)任，公司以其全部資產(chǎn)對公司的債務(wù)承擔(dān)責(zé)任。
八、全體股東同意指定 （指股東）為代表或者共同委托的代理人（指具有代理業(yè)務(wù)的'公司派員或者律師事務(wù)所的律師）作為申請人，向公司登記機(jī)關(guān)提交的文件、證件的真實(shí)性、有效性和合法性，并承擔(dān)責(zé)任。
九、因各種原因?qū)е律暾堅(jiān)O(shè)立公司已不能體現(xiàn)股東原本意愿時，經(jīng)全體股東一致同意，可停止申請?jiān)O(shè)立公司，所耗費(fèi)用由各股東按 辦法承擔(dān)。
股東簽名、蓋章：
簽訂協(xié)議地點(diǎn)：
簽訂協(xié)議時間：
深圳市××典當(dāng)有限責(zé)任公司出資協(xié)議
深圳市××典當(dāng)有限責(zé)任公司于×年×月×日召開全體股東會議，應(yīng)到×人，實(shí)到×人，符合《公司法》規(guī)定，就出資設(shè)立深圳市××典當(dāng)有限責(zé)任公司事宜達(dá)成以下出資協(xié)議：
××公司出資××萬元，占×％；
××公司出資××萬元，占×％；
××公司出資××萬元，占×％；
××公司出資××萬元，占×％；
張××出資××萬元，占×％；
李××出資××萬元，占×％；
全體股東：（法人蓋章，其法定代表人簽字；自然人簽字、私章）
×年×月×日
1、××公司出資承諾書
××公司自愿出資××萬元，入股設(shè)立深圳市××典當(dāng)有限責(zé)任公司。作為股東，享有章程規(guī)定的權(quán)利，自覺履行股東義務(wù)，保證按時足額交納出資額，不抽回資金。如有違反，愿承擔(dān)法律責(zé)任。
特此承諾。
××公司蓋章，其法定代表人簽字
×年×月×日
2、自然人出資承諾書
××自愿出資××萬元，入股設(shè)立深圳市××典當(dāng)有限責(zé)任公司。作為股東，享有章程規(guī)定的權(quán)利、自覺履行股東義務(wù)，保證按時足額交納出資額，不抽回資金。如有違反，愿承擔(dān)法律責(zé)任。
特此承諾。
自然人簽字、私章
×年×月×日
承諾協(xié)議書 篇5
為了加強(qiáng)對房屋拆除工程施工活動的管理，提高安全生產(chǎn)和文明施工水平，防止和減少安全事故的發(fā)生，確保工程施工活動的順利進(jìn)行，根據(jù)《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《蘇州市建筑施工安全監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)的要求，我們保證做到：
一、建設(shè)單位或拆遷實(shí)施單位將擬拆除的工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級的施工企業(yè)，并在拆除工程施工15日前，持下列文件資料到蘇州建筑業(yè)安全監(jiān)督站辦理安全監(jiān)督手續(xù)： 1、施工單位資質(zhì)等級證明; 2、擬拆除建筑物、構(gòu)筑物及可能危及毗鄰建筑的說明; 3、拆除施工組織方案; 4、拆除工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全員和作業(yè)人員名單及身份證復(fù)印件; 5、堆放、清除廢棄物的措施。
二、建設(shè)單位要向房屋拆除施工單位提供擬拆除的房屋建筑工程的結(jié)構(gòu)圖、管線圖和周圍環(huán)境的說明。
三、建設(shè)單位要對房屋拆除施工活動進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)，按安全生產(chǎn)、文明施工的要求，檢查、督促施工安全和環(huán)境衛(wèi)生。
四、施工現(xiàn)場有下列情形之一的.，建設(shè)單位要按照國家有關(guān)規(guī)定申請辦理批準(zhǔn)手續(xù)： 1、需要臨時占用批準(zhǔn)范圍以外場地的; 2、可能損壞道路、管線、電力、郵電、通訊等公共設(shè)施的; 3、需要臨時停水、停電、中斷道路交通的; 4、法律法規(guī)規(guī)定的其它情形。
五、房屋拆除施工單位對拆除工程安全全面負(fù)責(zé)，不轉(zhuǎn)包和違法分包拆房工程。
六、房屋拆除施工單位要對擬拆除的房屋建筑工程進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查和現(xiàn)場實(shí)地勘察，編制拆除施工組織方案。拆除三層或三層以上的房屋建筑工程和水塔、煙囪等構(gòu)筑物工程，要編制專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)。在編制施工方案或施工組織設(shè)計(jì)時，要制定預(yù)防拆除事故的安全技術(shù)措施。施工方案或者施工組織設(shè)計(jì)要經(jīng)企業(yè)的技術(shù)負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)。采用爆破作業(yè)方法拆除房屋建筑工程時，其施工方案或施工組織設(shè)計(jì)要經(jīng)公安部門批準(zhǔn)。
七、房屋拆除工程，施工現(xiàn)場要設(shè)置封閉的圍欄圍護(hù)，拆除位于主次干道兩側(cè)及城區(qū)繁華區(qū)域和居民區(qū)的房屋建筑時，要做到“先防護(hù)，后拆除”。防護(hù)架搭設(shè)要采取全封閉形式，并做到節(jié)點(diǎn)可靠、固定點(diǎn)合理，能滿足抗傾覆的要求。
八、房屋拆除工程門口明顯處要設(shè)置施工標(biāo)志牌，寫明建設(shè)單位、圍欄責(zé)任單位、房屋拆除施工單位及施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名、技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名、安全員姓名，安監(jiān)登記編號、監(jiān)督電話等，接受社會監(jiān)督。施工現(xiàn)場的危險區(qū)域和臨街、臨路的危險地段要懸掛安全標(biāo)志、夜間用紅燈警示。在有車輛、行人通過的地方施工，要采取有效的便民措施。
九、位于主次干道兩側(cè)及城區(qū)繁華區(qū)域和居民區(qū)的房屋拆除工程， 施工時間要避開上下班高峰期，不在晚上22：00至次日凌晨6：00進(jìn)行施工;“中考、高考”期間在考場100米半徑范圍內(nèi)停止拆房施工。重點(diǎn)工程或采用爆破工拆除的工程必須在夜間施工的，事先向工程所在居委會提出申請，報(bào)安監(jiān)站審批、區(qū)環(huán)保局批準(zhǔn)同意后才進(jìn)行施工。
十、房屋拆除施工單位要規(guī)范用工行為，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，不招收“三無”盲流人員，患有心臟病、高血壓和癲癇病的人員不安排從事高處作業(yè)。新工人、換崗工人必須經(jīng)培訓(xùn)合格后才能上崗，特種作業(yè)人員、機(jī)械操作人員等必須持證才能上崗。在拆房施工前，施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人要對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)和文明施工交底，告知該項(xiàng)作業(yè)的基本要求和安全操作規(guī)程，交底人和被交底人須分別簽字。施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人需對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行班前教育，并由施工現(xiàn)場安全員記錄教育內(nèi)容、人員和拆房施工“安全日志”。
十一、房屋拆除施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全員要在現(xiàn)場指揮，督促作業(yè)人員嚴(yán)格按施工方案規(guī)定施工。施工現(xiàn)場的所有作業(yè)人員要嚴(yán)格遵守國家制定的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程，戴好安全帽，禁止穿汗背心、短褲、拖鞋和酒后上崗作業(yè)。高處作業(yè)不得任意向下拋擲拆除的物料，禁止用人力推倒方法進(jìn)行拆除施工。使用吊機(jī)或起重設(shè)備，要有專人指揮，機(jī)操工、指揮和司索人員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，不允許超載、斜吊，嚴(yán)禁違章指揮和違章作業(yè)。
十二、房屋拆除施工單位進(jìn)行管道、容器拆除時，要查清管道、容器的用途，采取相應(yīng)措施清除廢氣、廢液后方可施工。采用電氣焊，要嚴(yán)格執(zhí)行明火作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，配備監(jiān)護(hù)人員和滅火器材。
十三、遇有雨、 雪、 大霧及六級以上大風(fēng)等惡劣天氣時，要停止拆除施工。施工單位不得將未拆除的建筑物、構(gòu)筑物等作為臨時辦公、住宿及倉庫使用。
十四、施工作業(yè)發(fā)現(xiàn)文物、爆炸物以及不明的電纜、管道和構(gòu)筑物時，要停止作業(yè)，保護(hù)現(xiàn)場，并向有關(guān)單位及部門報(bào)告，經(jīng)同意后再恢復(fù)施工。 十五、施工作業(yè)時要采取降塵措施，減少對環(huán)境的污染。拆卸的各種材料、構(gòu)件要及時清理，堆放整齊。建筑垃圾要及時清運(yùn)至市容環(huán)衛(wèi)部門指定的場所傾倒，運(yùn)輸過程中不發(fā)生拋、灑、滴、漏等污染環(huán)境的行為。不在施工現(xiàn)場焚燒廢棄雜物。
十六、房屋拆除施工單位要為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的人員辦理意外傷害保險。
十七、施工作業(yè)結(jié)束后，做到場清地平，及時修復(fù)因施工損壞的市政公用設(shè)施。
十八、對安全生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)在不影響工程正常施工活動的安全監(jiān)督檢查，我們要予以配合支持。
十九、本工程項(xiàng)目拆除過程中，將嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的有關(guān)房屋拆除工程標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程，確保安全生產(chǎn)。
二十、本保證書一式二份，一份交安監(jiān)站備案，一份留施工現(xiàn)場項(xiàng)目部。
建設(shè)單位/拆遷實(shí)施單位(蓋章)
現(xiàn)場代表簽字：
年 月 日
房屋拆除施工單位(蓋章)
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：
年 月 日
承諾協(xié)議書 篇6
甲方：________________學(xué)校 ;乙方：________________
學(xué)員為了保證教學(xué)效果，同時也為了更好地規(guī)范_______英語培訓(xùn)市場，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商特制訂了以下協(xié)議：
一、學(xué)習(xí)周期：自_______年 月 日到_______年 月 日共計(jì) 個月)
二、學(xué)習(xí)時間：每周六、周日各上一次課，每次課時2小時。
三、學(xué)習(xí)費(fèi)用： 元/月(16小時/月)
四、學(xué)習(xí)類型： 年級， (人)班
五、甲方權(quán)利義務(wù)：
1. 甲方提供合格的具有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)教師。為保持教學(xué)的連續(xù)性、穩(wěn)定性及教學(xué)質(zhì)量。如確因教學(xué)原因經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)，乙方有權(quán)要求更換教師。
2. 甲方必須為乙方提供專業(yè)的學(xué)習(xí)場所用于開展學(xué)習(xí)服務(wù)。
3. 甲方根據(jù)學(xué)習(xí)需要為學(xué)員提供免費(fèi)的輔助教學(xué)資料，甲方還可以為乙方代購學(xué)習(xí)需要的教材。
4. 為了更好的保障教學(xué)效果,甲方將每周對乙方進(jìn)行一次電訪或者家訪。
5. 甲方承諾自協(xié)議簽定之日起——個月內(nèi)將乙方的英語學(xué)習(xí)成績由 —— 分提高到 分(滿分為—— 分)。在承諾期限內(nèi)，若甲方無法將乙方的英語學(xué)習(xí)成績由—— 分提高到 ——分，則甲方將退還所收取的學(xué)費(fèi)或者經(jīng)雙方協(xié)商予以免費(fèi)重學(xué)。
六、乙方權(quán)利義務(wù)：
1. 乙方須在每月開課前將學(xué)費(fèi)交予甲方。
2. 在有效學(xué)習(xí)期內(nèi)，若乙方因私人原因不能來上課，須提前一天告知甲方(電話通知甲方即可)。若乙方違反本條款規(guī)定，則甲方有權(quán)扣除乙方按照原訂教學(xué)計(jì)劃而沒有上的相應(yīng)課時費(fèi)用。
3. 乙方務(wù)必保證按時按量的完成學(xué)習(xí)任務(wù)。
4. 如果因?yàn)橐曳街?如遲到，缺勤，沒按時完成作業(yè)，電訪反饋的'效果不好)致使學(xué)習(xí)目的無法完成，則甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
5. 甲方提供的內(nèi)部教材僅限乙方本人使用，乙方不得擅自將內(nèi)部資料告知他人或借給他人使用。
七、其他
1. 本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。任何一方不得擅自變更協(xié)議，確需變更的，雙方應(yīng)在達(dá)成一致意見的基礎(chǔ)上以書面形式進(jìn)行。
2. 甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)以本協(xié)議的打印內(nèi)容為準(zhǔn)，任何口頭或其他形式的約定均視為無效。
3. 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，擁有同等法律效力。
甲方代表簽字 ： 乙方(法定監(jiān)護(hù)人)簽字：
日期： 日期：
承諾協(xié)議書 篇7
今承諾我公司招標(biāo)價格不高于xxxxx省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售價格。若發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售價格低于xxx醫(yī)一院招標(biāo)價格，取消其招標(biāo)資格。
承諾公司：
承諾人：
時間：
申請人鄭重承諾如下：
一、向工商登記部門所提交的全部申請材料及有關(guān)文（證）件真實(shí)、合法、有效，如有虛假由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。二、登記（備案）事項(xiàng)發(fā)生變化時，保證在法定期限內(nèi)向工商登記部門申請變更（備案）登記。三、經(jīng)營范圍涉及依法須經(jīng)批準(zhǔn)的'項(xiàng)目，保證經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后再開展生產(chǎn)經(jīng)營活動，并對未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)經(jīng)營的后果承擔(dān)法律責(zé)任。四、保證依據(jù)公司章程的規(guī)定行使權(quán)利、履行繳納出資等義務(wù)。五、嚴(yán)格自律，依法經(jīng)營，誠實(shí)守信，自覺維護(hù)良好的市場秩序。承諾人蓋章（簽字）：日期：注：申請?jiān)O(shè)立登記時，由擬任法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字；申請變更登記或換發(fā)新版營業(yè)執(zhí)照時，須加蓋公章，并由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字。其中：企業(yè)法人、農(nóng)民專業(yè)合作社由法定代表人簽字，合伙企業(yè)由執(zhí)行事務(wù)合伙人（或委派代表）簽字，個人獨(dú)資企業(yè)由投資人簽字，分公司由隸屬公司法定代表人簽字，營業(yè)單位、非法人分支機(jī)構(gòu)由隸屬單位（企業(yè)）法定代表人簽字，外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動由外國（地區(qū)）企業(yè)有權(quán)簽字人簽字，個體工商戶由經(jīng)營者簽字。
所在學(xué)院：
學(xué)生姓名：
身份證號：
年 級：
專 業(yè)：
聯(lián)系電話：
學(xué)院已向我傳達(dá)和解釋了相關(guān)醫(yī)保政策，本人不同意參加本次本校統(tǒng)一代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，一切醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)，且家長已同意。
不同意的原因如下（請選擇)：
□已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（正反面）復(fù)印件）；
□已參加農(nóng)村合作醫(yī)療或公費(fèi)家屬醫(yī)療（需向?qū)W校提交相關(guān)證明）；
□屬低保、低收入或重度殘疾學(xué)生（以家庭為單位回街道民政部門辦理，辦理后需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（正反面）復(fù)印件）。
□家庭經(jīng)濟(jì)特別困難
□其他原因________________________________________（以上無勾選，此處必填），并已知悉如果未參保繳費(fèi)，不能享受我市居民醫(yī)療保險待遇。
學(xué)生簽名：
學(xué)生家長簽名：
年 月 日
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