安全協(xié)議書(15篇)

　　在當(dāng)下社會，很多場合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，下面是小編幫大家整理的安全協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

安全協(xié)議書1

　　甲方：

　　乙方：

　　一：共同協(xié)議：

　　1.乙方按甲方的要求，承攬甲方閉路電視監(jiān)控工程的安裝調(diào)試，并保證該系統(tǒng)使用性能符合甲方的要求，

　　2.產(chǎn)品的單位名稱，規(guī)格，單位，單價，數(shù)量，金額以采購清單為準。

　　3.乙方不得想甲方提供假，次，偽劣的產(chǎn)品。并按甲方要求的時間到達，完成。相應(yīng)的功能符合甲方要求。

　　4.乙方不得更換設(shè)備清單中所列產(chǎn)品型號，嚴格按照報價單上的數(shù)量，型號提供給甲方產(chǎn)品。

　　5.乙方負責(zé)為甲方提供優(yōu)良的售后服務(wù)。在合同生效后的一年內(nèi)，該系統(tǒng)原器材出現(xiàn)自身故障，乙方負責(zé)免費安裝調(diào)試維修。一年后的維修費用只收相關(guān)的交通費，人工費，器材更新只收取成本費。乙方對甲方的使用人員進行必要的技術(shù)指導(dǎo)。

　　6.合同期內(nèi)甲方應(yīng)積極配合乙方開展安裝調(diào)試工作，并積極與乙方溝通，相互理解，相互信任。

　　7.產(chǎn)品在甲方所在地安裝并調(diào)試，雙方簽字后乙方協(xié)助甲方正常使用，雙方簽字2天后，由甲方負責(zé)保管，如發(fā)生遺失和人為損壞與乙方無關(guān)。

　　8.嚴密組織，精心施工。施工過程中確保安全。

　　9.施工過程中如有新的建議，雙方另行協(xié)商解決。

　　10..合同生效后，甲方不得透露設(shè)備價格，乙方不得透露甲方所有系統(tǒng)名稱以相應(yīng)的功能。

　　11.施工過程中如遇到割地，由甲方負責(zé)。

　　12.合同簽定一個禮拜內(nèi)進場施工。

　　13乙方在施工過程中確保工程質(zhì)量，在保證質(zhì)量的同時也要保證工程進度

　　14合同金額為人民幣：

　　15.備注：

　　合同簽定地址：交貨地址

　　二：付款方式：

　　1.合同簽定付工程總額40%

　　2.器材到場付工程總額的50%

　　3.安裝調(diào)試結(jié)束付清工程總額10%

　　三：違約責(zé)任

　　1.甲方必須在規(guī)定的時間內(nèi)付清貨款，逾期未付乙方有權(quán)拿回自己的產(chǎn)品并向甲方索賠違約金30%

　　2.因乙方原因未能及時安裝交貨導(dǎo)致甲方損失的，乙方負責(zé)賠償甲方30%違約金

　　3.在施工過程中甲方不負責(zé)乙方施工安全但應(yīng)該提供必要的'施工工具切割地面。便于管道鋪設(shè)。

　　4.施工過程中甲方應(yīng)提供擺放器材的場地乙方在施工過程中應(yīng)清點好器材和施工過程中所需工具，確保施工正常進行不影響進度。

　　5.施工過程中乙方要確保施工中的衛(wèi)生，做到施工一結(jié)束就清掃好地面不影響甲方的生產(chǎn)環(huán)境。

　　6.施工過程中乙方要確保不損壞甲方的產(chǎn)品

　　7.乙方在施工過程中如遇到和甲方營業(yè)沖突，即：影響甲方生產(chǎn)或營業(yè)雙方應(yīng)協(xié)商解決，盡量避開影響雙方進度的時間。

　　8.進入辦公場所施工時，乙方要保證甲方的辦公設(shè)備不損壞，在未經(jīng)甲方的允許不得動用甲方的一切辦公設(shè)備，做到該地段結(jié)束立刻擺放好所有的辦公設(shè)備不影響甲方辦公人員的工作。

　　四：共同責(zé)任

　　非人為能抗拒的自然災(zāi)害因素造成的損壞不在保修范圍內(nèi)，有關(guān)其他事項雙方應(yīng)本著相互理解，相互支持的態(tài)度友好協(xié)商解決。

　　五：本合同一式兩份，甲已雙方各執(zhí)一份。

　　六：仲裁

　　合同一經(jīng)簽約即生效，雙方應(yīng)根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律規(guī)定嚴格執(zhí)行，

　　如合同在執(zhí)行成中產(chǎn)生爭議，雙方應(yīng)在相互諒解和友好協(xié)商的基礎(chǔ)上解決，如經(jīng)協(xié)商仍然達不成協(xié)議，任何一方可以在合同簽定的地方法院起訴。

　　甲方：乙方：

　　經(jīng)手人簽字：經(jīng)手人簽字：

　　日期：日期：

安全協(xié)議書2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方經(jīng)簽訂《運輸合同》確定由乙方承擔(dān)甲方的產(chǎn)品運輸。因甲方產(chǎn)品的特殊性和乙方車輛、人員的實際情況，根據(jù)國家《安全生產(chǎn)法》等法規(guī)的規(guī)定，雙方現(xiàn)就產(chǎn)品吊裝、綁扎固定、遮蓋和運輸過程中的安全問題達成安全協(xié)議如下：

　　一、甲方產(chǎn)品的包裝應(yīng)當(dāng)符合國家或行業(yè)規(guī)范;乙方指派到甲方現(xiàn)場的人員及車輛必須具備法定資質(zhì)和條件。

　　二、乙方指派的車輛和人員進入甲方廠區(qū)和廠房時應(yīng)當(dāng)遵守甲方的規(guī)定、服從甲方的管理。乙方指派的人員不得帶小孩或無關(guān)人員進入甲方廠區(qū)和廠房，不得將危險和爆炸物品帶入甲方廠區(qū)和廠房。

　　三、為了保證產(chǎn)品裝車得當(dāng)及過程安全，甲方現(xiàn)場操作人員和乙方指派人員按以下方式配合：

　　1、乙方指派的運貨車輛按甲方現(xiàn)場人員的指揮進入甲方廠房裝貨。

　　2、車輛停穩(wěn)后乙方指派人員戴好安全帽出駕駛室做好貨物裝車準備，準備好后通知甲方現(xiàn)場人員共同配合裝車。

　　3、產(chǎn)品由甲方現(xiàn)場人員操作行車吊裝，產(chǎn)品吊入車輛時由乙方指派人員指揮、配合甲方操作人員吊運、放置，乙方派出人員確認放置恰當(dāng);雙方人員要事先溝通好吊裝指揮和配合方式，防止發(fā)生誤操作;乙方人員不得自行操作行車吊運產(chǎn)品。

　　4、在雙方的'配合中，如因乙方指揮語言、手式不當(dāng)造成誤操作導(dǎo)致事故的，由乙方指揮人員負責(zé);因甲方操作人員操作錯誤造成誤操作導(dǎo)致事故的，由甲方操作人員負責(zé)。

　　5、產(chǎn)品吊裝妥善放入車輛后，雙方操作人員的配合工作即告結(jié)束。產(chǎn)品的綁扎、遮蓋由乙方指派人員按《運輸合同》的要求進行。

　　四、對產(chǎn)品在車輛上的綁扎、遮蓋一般情況下應(yīng)將車輛駛出廠房、到指定地點停穩(wěn)后進行;因下雨等特殊情況，經(jīng)甲方操作人員同意可在廠房內(nèi)就地進行。

　　五、乙方指派人員應(yīng)當(dāng)做好產(chǎn)品在車輛上綁扎、遮蓋過程的安全措施，重點保護好自己的人身安全，同時不得對甲方現(xiàn)場人員、設(shè)備設(shè)施、其他產(chǎn)品造成損害。

　　六、乙方要做好指派人員的安全教育和培訓(xùn)，并依法履行好相關(guān)勞動安全手續(xù)。

　　七、甲乙雙方現(xiàn)場人員在配合吊裝過程發(fā)生事故的，按照國家規(guī)定或甲方的制度進行調(diào)查處理。因甲方人員、設(shè)備原因造成乙方指派人員、設(shè)備受傷受損的，由甲方依法承擔(dān)責(zé)任;因乙方指派人員、車輛原因造成甲方人員、設(shè)備及產(chǎn)品受傷受損的，由乙方依法承擔(dān)責(zé)任;因乙方人員、車輛原因造成乙方人員受傷受損的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　八、乙方人員、車輛離開甲方廠區(qū)后的一切安全問題由乙方自行負責(zé)。

　　九、雙方現(xiàn)場人員在工作中受到傷害的，其救治及善后工作由雙方各自負責(zé)自己的人員，并不得因此給對方的生產(chǎn)和工作秩序造成影響;存在責(zé)任的劃分及賠償?shù)�，雙方按照政府部門或共同調(diào)查認定的事實劃分并依法協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，任保一方可向人民法院起訴。

　　乙方指派人員在甲方現(xiàn)場受到傷害需送醫(yī)院搶救的，甲方有義務(wù)及時通知醫(yī)院救護車輛送醫(yī)院搶救，并同時通知乙方。

　　十、乙方如因發(fā)生安全事故不能妥善處理或多次發(fā)生安全問題不能及時有效解決的，甲方可單方面終止《運輸協(xié)議》。

　　十一、本協(xié)議一式四份，甲方執(zhí)叁份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效，自簽訂之日起，與雙方簽訂的《運輸合同》具備相同約束力和相同時效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

安全協(xié)議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　為搞好監(jiān)控視頻安裝工程安全工作，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本協(xié)議。

　　第一條甲方安全責(zé)任甲方在乙方進行監(jiān)控視頻安裝前，對乙方現(xiàn)場負責(zé)人進行口頭安全教育，甲方現(xiàn)場安全責(zé)任人為_____，其教育的主要內(nèi)容為與安裝有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。

　　第二條乙方安全責(zé)任

　　1、乙方自備監(jiān)控設(shè)備安裝所需要的機械、設(shè)備、工具、材料，并負責(zé)提供安裝人員的安全帶、安全帽、面罩等勞動保護用品。

　　2、乙方負責(zé)對安裝人員的安全和治安教育，嚴格按照國家相關(guān)安全操作規(guī)程安裝，做好安全防范措施，做到安全文明施工。

　　3、乙方在安裝前，必須與甲方簽訂安全協(xié)議書，否則視為乙方擅自施工，后果自負。

　　4、乙方要做到合法用工，相關(guān)證件齊全，如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　5、乙方進場后要服從甲方的指揮，接受甲方的監(jiān)督，甲方有檢查處理的權(quán)利。

　　6、乙方要做好成品保護工作，不得污染和原有裝飾、設(shè)備、設(shè)施，否則要進行清理、恢復(fù)原樣，或進行賠償，達到甲方滿意為止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　7、乙方要做好勞動保護工作，在外墻、臨邊、高空作業(yè)要系好安全帶，掛在可靠地點，高掛底用，不得底掛高用，不系安全帶嚴禁監(jiān)控設(shè)備安裝作業(yè)。

　　8、乙方要確保無傷亡事故、無火災(zāi)事故發(fā)生。如發(fā)生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等安全事故，造成的.所有損失和責(zé)任均由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。9、乙方要做好建筑物、管線、室內(nèi)物品的保護工作，做好安全警械和安全防護工作，不得傷害到他人，否則造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　10、乙方在安裝中產(chǎn)生的廢渣、廢液、廢棄物，不準亂倒、亂放，要及時清理到甲方指定地點，做到活完場地清。

　　11、乙方遵紀守法，不得發(fā)生盜竊現(xiàn)象，否則要進行處罰。

　　第三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自雙方簽字后生效，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

安全協(xié)議書4

　　項目經(jīng)理部名稱（以下簡稱甲方）： 品尊國際項目經(jīng)理部

　　勞務(wù)公司名稱 （以下簡稱乙方）：

　　為了貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，遵守國家及本地區(qū)有關(guān)安全生產(chǎn)的法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工生產(chǎn)安全，雙方在簽訂勞務(wù)合同的同時簽訂本協(xié)議，以資共同遵守執(zhí)行。

　　一、 安全生產(chǎn)責(zé)任目標

　　1、因工死亡、重傷率為零；

　　2、輕傷頻率控制在 3 ‰以內(nèi)；

　　3、特種工人持證率100％，實施施工工傷保險和勞動保護100％；

　　4、創(chuàng)文明、標化工地。

　　二、 責(zé)任期限： 自 年 月 日至 年 月 日

　　三、 甲方職責(zé)：

　　1、依據(jù)國家、本地區(qū)和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門（包括總包）頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、環(huán)境/消防工作的方針、政策對乙方進行安全教育，幫助乙方提高工人的安全生產(chǎn)意識和自我保護能力，督促工人自覺遵守安全生產(chǎn)紀律、制度和法規(guī)。

　　2、施工前須對乙方的工人進行安全進場教育，介紹有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求，介紹施工中有關(guān)安全、防火等規(guī)章制度及要求；并根據(jù)本工種的特點及乙方的施工內(nèi)容，對乙方進行書面的安全技術(shù)交底。

　　3、對乙方有督促、監(jiān)督、檢查的權(quán)利，嚴禁違章指揮；對乙方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，甲方有權(quán)要求乙方限期整改，若逾期未整改完，甲方有權(quán)依據(jù)項目的處罰條款進行處罰。

　　4、協(xié)助乙方辦理相關(guān)的安全生產(chǎn)的手續(xù)。

　　四、乙方職責(zé)：

　　1、必須認真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真學(xué)習(xí)甲方的安全教育內(nèi)容。

　　2、特殊作業(yè)工種持有效證件上崗率必須達到100％。

　　3、接受甲方的'監(jiān)督、檢查，積極配合甲方的安全工作；有權(quán)利拒絕違章作業(yè)；對于甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度時，有要求甲方整改的權(quán)利，甲方應(yīng)該認真整改。

　　4、施工期間，每日開展班前安全活動，根據(jù)當(dāng)日施工任務(wù)，對工人進行施工要求、作業(yè)環(huán)境的安全技術(shù)交底；檢查作業(yè)場所和機械（具）等安全環(huán)境狀況，落實注意事項，作好詳細記錄，以供甲方檢查。

　　5、督促工人保管好自己的防護用品，施工時自覺穿戴好安全防護用品。

　　6、不得擅自拆除、改動施工現(xiàn)場腳手架，以及各類安全防護設(shè)施；如確實需要拆除改動安全標志和警告牌的，必須經(jīng)甲方工地負責(zé)人和安全負責(zé)人同意，并采取了必要、可靠的安全措施后方能拆除。擅自拆除，責(zé)任自負。

　　7、必須嚴格執(zhí)行各類防火防爆制度；易燃易爆場所必須嚴禁吸煙及動用明火，消防器材不準挪做它用。電焊、氣割作業(yè)應(yīng)按規(guī)定辦理動火審批手續(xù)，嚴格遵守“十不燒”規(guī)定，嚴禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的防凍措施時，應(yīng)取得甲方同意，并落實防火、防中毒措施，指派專人值班。

　　8、必須積極配合甲方開展安全標化、文明施工創(chuàng)優(yōu)活動，要求班組作好工完場清工作，保持場容場貌，遵守甲方各項管理制度，維持現(xiàn)場文明施工。

　　9、在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具由乙方自備或向甲方租賃。在使用過程中，由于設(shè)備、工具因素或使用操作不當(dāng)而造成傷亡事故，由借入使用方負直接責(zé)任；未經(jīng)甲方許可，擅自私拉電氣線路造成后果均由乙方負直接責(zé)任。

　　10、甲、乙方人員在施工期間造成傷亡、火警、火災(zāi)、機械等重大事故（包

　　括甲、乙方責(zé)任造成對方人員、行人傷亡等），雙方應(yīng)協(xié)力進行緊急搶救傷員和保護現(xiàn)場，按國務(wù)院及本地區(qū)有關(guān)事故報告規(guī)定處理。事故的損失和善后處理費用，應(yīng)按責(zé)任，協(xié)商解決。

　　五、其它

　　本協(xié)議同工程合同正本同日生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，必須嚴格執(zhí)行；由于違反本協(xié)議造成傷亡事故，由違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟損失。

　　甲方： 乙方：

　　甲方安全負責(zé)人：柯松 乙方安全負責(zé)人：

　　年 月 日 年 月 日

安全協(xié)議書5

　　為了貫徹落實縣教育局、馬集中心校關(guān)于加強學(xué)生交通安全工作的精神，為提高家長和學(xué)生的責(zé)任意識，防范于未然，確實有效的做好學(xué)生交通安全工作，促使社會與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的交通安全，確保您的孩子在上、放學(xué)路途中的安全，防范學(xué)生交通事故的發(fā)生，使學(xué)校和家長共同擔(dān)負起保護孩子人身安全的責(zé)任。我校與年級（學(xué)生姓名）的.家長（家長姓名）簽訂以下協(xié)議，望雙方能遵照執(zhí)行，互相協(xié)助，互相督促。

　　甲乙雙方職責(zé)如下：

　　一、甲方：學(xué)校職責(zé)

　　1、學(xué)校要加強督促，并經(jīng)常教育學(xué)生注意上放學(xué)途中的安全隱患和注意事項，在行走的途中不追逐打鬧、不在路上任意穿梭，不戲水，不逗留玩耍，在路上不與陌生人或不相干的人搭話，嚴格遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不準騎自行車，嚴禁學(xué)生電瓶車和摩托車，嚴禁乘坐非營運性車輛（如農(nóng)用三輪、拖拉機、農(nóng)用三輪摩托車等）。

　　2、學(xué)校要加強管理，放學(xué)后，學(xué)校安排值周教師把學(xué)生護送到大門外，督促學(xué)生按時回家；本校絕不提供車輛接送學(xué)生上放學(xué)，學(xué)校不允許學(xué)生騎車或搭乘其它車輛到�；蚧丶�，以確保學(xué)生在行走途中的安全。

　　二、乙方：家長職責(zé)

　　早晨請家長按時將學(xué)生送出門，低年級學(xué)生學(xué)校建議家長接送，請教育您的孩子在路途中一定要注意安全，遵守交通規(guī)則，請您教育您的孩子注意：

　　1、學(xué)生不準在公路上追逐、嬉戲、猛跑、不準邊走邊看書，要文明行走。

　　2、路途中不要和陌生人或不相干的人搭話。

　　3、如果您的孩子因為特殊原因不能獨自到�；蚧丶�，請您把您的孩子直接送到學(xué)校或接回家，以保證安全。

　　4、教育孩子聽從老師和學(xué)校的管理，如果您的孩子因事因病請假不能來上學(xué)，負責(zé)及時通知相應(yīng)的班主任，并履行好相應(yīng)的請假手續(xù)。

　　5、教育孩子遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不騎自行車，學(xué)生嚴禁騎電瓶車及摩托車，不乘坐非營運性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機、農(nóng)用三輪摩托車等）。

　　6、不向自己孩子提供交通工具，如果您的孩子是騎車、家長騎車接送上學(xué)或回家，那么一旦出現(xiàn)交通安全問題，責(zé)任由家長承擔(dān)。

　　7、遇到惡劣天氣，如暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣，家長必須全程接送。

　　三、丙方：學(xué)生

　　聽從學(xué)校、家長教育，遵守交通規(guī)則，做到路上行走靠右行，不騎自行車和電瓶車及摩托車，不乘坐非營運性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機、農(nóng)用三輪摩托車等）），不搭乘陌生人的車輛。

　　尊敬的家長，您的孩子上學(xué)、放學(xué)途中的安全是我們學(xué)校工作的重點，也是家長關(guān)心的問題，今本校特制定協(xié)議書，望我們雙方相互溝通，相互協(xié)作，相互配合，共同遵守此協(xié)議所列的各項條款，確保您的孩子在上放學(xué)途中的安全。

　　上述各條希望學(xué)生和家長認真遵照執(zhí)行，如因家長安全工作不得力，學(xué)生不自覺遵守，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生、家長自負，與班主任和學(xué)校無關(guān)。

　　備注：此協(xié)議書一式兩份，一份，家長（或監(jiān)護人）留存，一份學(xué)校存檔，自簽訂之日起執(zhí)行。

　　學(xué)生班級：五年級學(xué)生簽字：家長（或監(jiān)護人）簽字：班主任簽字：

　　____縣第一小學(xué)

　　20____年___月___日

　　第一小學(xué)學(xué)生上下學(xué)交通安全協(xié)議書回執(zhí)

　　能否自覺遵守本協(xié)議書：能_____；否_____

　　學(xué)生姓名：（簽名）家長（或監(jiān)護人）：

　�。ê灻�）20____年___月______日

安全協(xié)議書6

　　發(fā)包方：zzzzz （以下簡稱甲方）

　　承包方： （以下簡稱乙方）

　　一． 甲乙雙方必須認真貫徹國家、北京市和上級勞動保護、安全主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全、消防工作的方針政策，嚴格執(zhí)行有關(guān)勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。

　　二． 甲乙雙方必須認真對本單位職工進行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育，增強法制觀念。提高職工的安全生產(chǎn)意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守生產(chǎn)紀律、制度和法規(guī)。

　　三． 施工前，甲方對乙方施工人員進行安全生產(chǎn)教育，介紹有關(guān)安全生產(chǎn)制度、規(guī)定；乙方應(yīng)組織召開施工人員安全生產(chǎn)教育，介紹施工中有關(guān)安全、防火等規(guī)章制度及要求；乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守，認真執(zhí)行。

　　四． 甲乙雙方應(yīng)按安全技術(shù)交底記錄施工，雙方各執(zhí)一份。

　　五． 施工期間，乙方指派 負責(zé)工程項目的有關(guān)安全、防火工作，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　六． 乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的`安全生產(chǎn)、防火管理的各項規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導(dǎo)。對于查出的隱患，必須限期整改。

　　七． 乙方施工人員對于自己所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施、工具等必須認真檢查。發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工。并由有關(guān)單位落實整改后方可繼續(xù)施工。乙方在施工過程中由于上述情況所導(dǎo)致的事故，后果自負。

　　八． 乙方在施工工期所使用的各種設(shè)備以及工具等均由乙方自備。如乙方向甲方借用需辦租賃手續(xù)，設(shè)備交接前雙方必須進行檢查，一經(jīng)接手，設(shè)備的維修、管理由接手方負責(zé)。使用時嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，使用時由于設(shè)備因素或使用不當(dāng)所造成的傷亡事故，由乙方自行負責(zé)。

　　甲 方： （章） 乙 方： （章）

　　甲方負責(zé)人： 乙方負責(zé)人：

　　年 月 日 年 月 日

安全協(xié)議書7

　　協(xié)議書是社會生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的'合法權(quán)益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達成一致意見后，簽定的書面材料。下面就是小編整理的高中小飯桌安全協(xié)議書，一起來看一下吧。

　　甲方：_____________________（消費合作社）

　　乙方：_____________________（廠商）

　　為確保甲方出售食品之品質(zhì)與衛(wèi)生安全，維護學(xué)生飲食健康，經(jīng)雙方同意簽訂此合約，其條款如下：

　　第一條產(chǎn)品名稱：_______________________________________。

　　第二條合約有效期間：自_______年______月______日起至_______年______月______日止；期滿本合約效力終止，如雙方有意續(xù)約應(yīng)另行簽訂之。

　　第三條乙方保證第一條所列產(chǎn)品之品質(zhì)規(guī)格，衛(wèi)生安全及營養(yǎng)成分均符合_________販售食品作業(yè)程序（以下簡稱本作業(yè)程序）相關(guān)規(guī)定。

　　第四條乙方同意于合約有效期間內(nèi)隨時接受_________不定期查核工廠之制造作業(yè)，品質(zhì)管制及衛(wèi)生管理情形與抽驗產(chǎn)品，以確保校園食品的品質(zhì)，衛(wèi)生安全及營養(yǎng)成分，其檢驗費用由乙方負擔(dān)學(xué)校食品安全協(xié)議書學(xué)校食品安全協(xié)議書。

　　第五條乙方同意認同前條查核與產(chǎn)品抽驗作業(yè)結(jié)果，如經(jīng)確認后確有不符本作業(yè)程序之規(guī)定時，乙方愿于通知改善函發(fā)文之日起七日內(nèi)回收所有不合格產(chǎn)品。（親子活動安全協(xié)議書）

　　第六條乙方同意于產(chǎn)品有效期限之前就該項產(chǎn)品回收完畢

　　第七條乙方所產(chǎn)制之產(chǎn)品如因品質(zhì)或衛(wèi)生安全不良致?lián)p害員生之健康及權(quán)益，經(jīng)查明屬實時，乙方愿負法律責(zé)任及賠償責(zé)任。

　　第八條乙方同意如因違反本合約或本作業(yè)程序各有關(guān)規(guī)定而損害甲方之權(quán)益時，乙方愿負賠償責(zé)任。

　　第九條本合約經(jīng)雙方同意訂立，雙方應(yīng)確實遵守。

　　第十條本合約一式二份，由雙方各執(zhí)一份為憑學(xué)校食品安全協(xié)議書合同范本。

　　甲方（蓋章）：___________乙方（蓋章）：___________

　　代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________

　　地址：___________________地址：___________________

　　電話：___________________電話：___________________

　　_________年_____月_____日_________年_____月_____日

安全協(xié)議書8

　　甲方（發(fā)包方）：

　　乙方（承包方）：

　　為確保建設(shè)工程在施工中人身、設(shè)備的安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律、法規(guī)、規(guī)定，明確發(fā)、承包方安全責(zé)任，確保施工安全，保證員工和其他所有雇員在工程建設(shè)過程中人身健康安全，預(yù)防發(fā)生各類施工安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商，甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議。

　　1、承包方必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法令、法規(guī)，遵守國家、行業(yè)有關(guān)安全施工、文明施工的規(guī)定。遵守現(xiàn)場的各項規(guī)章制度。

　　2、承包方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證施工工具、器械使用安全。

　　3、對施工現(xiàn)場腳手架每天開工前須派專人進行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時整改。各類安全防護設(shè)施、遮欄、安全標志牌、警告牌和接地線等乙方不得擅自拆除、更改。

　　4、乙方應(yīng)對工作地段采取的安全技術(shù)措施、工作班人員狀態(tài)以及施工中的安全責(zé)任負責(zé)；如因乙方采取的安全措施不當(dāng)、違反有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)定造成的.一切事故或?qū)Φ谌�方造成損失的，由乙方承擔(dān)所造成的經(jīng)濟損失及法律責(zé)任。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。

　　甲方（公章） 乙方（公章）

　　甲方代表 ： 乙方代表：

　　年 月 日年 月 日

安全協(xié)議書9

　　甲方：________________項目部（以下簡稱甲方）

　　乙方：________________有限公司（以下簡稱乙方）

　　工程名稱：活動板房拆裝

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)文件規(guī)定；為保證雙方安全生產(chǎn)，不留安全隱患，杜絕安全事故發(fā)生，明確各自的安全職責(zé)義務(wù)，同時結(jié)合現(xiàn)場施工實際情況，為落實雙方安全生產(chǎn)責(zé)任，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂如下安全生產(chǎn)協(xié)議：

　　一、乙方作業(yè)人員進場后必須保證文明施工，不可隨意丟棄垃圾，確保附近范圍的環(huán)保衛(wèi)生。

　　二、乙方作業(yè)人員在施工現(xiàn)場必須配合甲方的安全管理；乙方必須在現(xiàn)場配備一個安全指揮管理人員。

　　三、乙方負責(zé)對拆裝作業(yè)人員進行安全交底、培訓(xùn)教育，特種作業(yè)人員必須持證上崗。

　　四、乙方作業(yè)人員必須配備齊全的勞保用品，正確使用安全帽、安全繩等安全防護用品。

　　五、乙方作業(yè)人員入場后負責(zé)活動板房區(qū)域拆裝施工，不得進入甲方施工生產(chǎn)區(qū)。

　　六、乙方現(xiàn)場作業(yè)必須做好消防工作；臨時用電配備專業(yè)持證的.電工，與甲方電工進行協(xié)調(diào)后方可接電。

　　七、乙方應(yīng)加強現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育管理，嚴格遵守法律法規(guī)和協(xié)議條款，如有違反協(xié)議條款及違章指揮、作業(yè)等造成的自身傷害事故，一切責(zé)任由乙方承擔(dān)。

　　八、雙方現(xiàn)場協(xié)調(diào)聯(lián)系人

　　________________項目部現(xiàn)場協(xié)調(diào)聯(lián)系人：

　　姓名：____職務(wù)：____電話：____

　　________________有限公司：

　　姓名：____職務(wù)：____電話：____

　　九、本協(xié)議書為拆裝合同安全作業(yè)補充協(xié)議。

　　本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字之日生效，工程完工后自行失效。

　　甲方：____________________項目部項目部（章）

　　甲方施工負責(zé)人：____，日期：____年____月____日

　　乙方：____________有限公司（章）

　　乙方施工負責(zé)人：____，日期：____年____月____日

安全協(xié)議書10

　　甲方：乙方：

　　甲方雇請乙方幫助完成甲方所承擔(dān)的工程任務(wù)，乙方應(yīng)當(dāng)遵守甲方的安全規(guī)定。為加強安全管理，使工程順利完成經(jīng)雙方協(xié)商，特簽訂本合同，以分清各自承擔(dān)的責(zé)任。

　　1、乙方必須絕對服從甲方現(xiàn)場的統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)。

　　2、乙方遵守甲方規(guī)定的各項規(guī)章制度。

　　3、乙方班組入場前，做好花名冊，并附有身份證復(fù)印件(女性應(yīng)有生育證明)、崗位或工種的專業(yè)證書交與甲方，以便甲方備案。乙方工人必須接受甲方安全教育，三級教育后才能上崗，不準瞞報工人人數(shù)、工人姓名，如有新增加工人必須到甲方登記接受安全教育后方可上崗，否則甲方對此工人不與承認且不對其負責(zé)。

　　4、乙方必須服從管理人員的指揮、調(diào)度、安排在甲方?jīng)]有安排工作的情況下，乙方自行工作造成的一切損失和后果由乙方完全承擔(dān)。

　　5、乙方安全防護用品在工程分包合同中已包含在內(nèi)。乙方自購的勞動防護用品要向乙方申報，待甲方和有關(guān)部門驗收合格后才能使用。乙方必須按照甲方要求正確使用各工種的防護用品，如因乙方未按甲方要求正確使用或佩帶安全防護用品而造成的事故，后果由乙方安全承擔(dān)，且甲方可以對乙方進行100~5000元的罰款。

　　6、每年墜落事故為各事故發(fā)生率最高，在高空作業(yè)時安全帶、安全帽隨時戴好，上架子前要查看架子是否牢固，在外架作業(yè)時外架上堆放的荷載不能堆放過于集中，不能隨意損壞連墻桿件，同時作業(yè)時要注意上下垂直交叉作業(yè)。如由于乙方私拆安全設(shè)施、不正確佩帶安全防護用品，不注意他人安全所造成的事故由乙方安全負責(zé)。

　　7、在項目施工過程中機械操作由專業(yè)人員操作并隨身攜帶作業(yè)證件，除此之外的人員不得私自操作機械。如由于乙方私自操作機械而造成的機械事故或損失由乙方承擔(dān)一切責(zé)任并對甲方的損失照價賠償。

　　8、乙方自帶的機械進場時要把相關(guān)合格證、操作工證等手續(xù)交與甲方，并要等甲方報申相關(guān)單位驗收后方可使用，嚴禁未經(jīng)驗收或驗收不合格的機械投入使用，并且要定機定人操作。如乙方機械發(fā)生事故由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　9、甲方配有專業(yè)電工，乙方在作業(yè)時所有的生產(chǎn)線路和生活線路安裝必須由甲方指定人員安裝，乙方人員不得擅自亂接不得破壞電力設(shè)施，如由于乙方自行接電而造成的事故或損失由乙方完全承擔(dān)。

　　10、乙方在生活區(qū)內(nèi)居住必須服從甲方安排，不能隨意居住，不能隨意留宿外來人員。禁止燒電爐、電飯鍋、電炒鍋、取暖器等任何電器，若有發(fā)現(xiàn)按甲方有關(guān)規(guī)定罰款。

　　11、雙方應(yīng)本著先安全、后生產(chǎn)的原則，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)先排除后施工，乙方在施工時對違章指揮有權(quán)拒絕，乙方不遵守安全操作規(guī)程、違反勞動紀律的.甲方有權(quán)對其停工或辭退。

　　12、乙方應(yīng)對工人進行法制教育，搞好工種內(nèi)部的團結(jié)以及與其他各工程的團結(jié)，工地現(xiàn)場嚴禁打架、斗毆、賭博、聚眾鬧事、偷盜、流氓活動和違法亂己行為，對違紀者采取批評、教育、罰款、清退，對觸犯刑法的依法追究刑事責(zé)任。如給甲方帶來損失由乙方付完全責(zé)任。

　　13、從樓上隨意傾倒垃圾是危險高發(fā)源，乙方不許從樓上直接傾倒任何物品，所有材料必須從樓道或提升機轉(zhuǎn)運自地面，否則因此產(chǎn)生的安全事故由乙方自行負責(zé)。

　　14、乙方每星期參加甲方主持的安全會議，并把安全會議內(nèi)容傳達給工人，在施工中得以體現(xiàn)。

　　15、每星期至少兩次對工人進行班前安全活動，并把活動記錄交與安全員。16、甲方給乙方安排住房，乙方自行支付水費、電費，在住處乙方要遵守甲方制定的規(guī)章制度。如發(fā)現(xiàn)乙方不按時交納水費、電費等，甲方加倍給予扣除支付費用。以上條款乙方必須遵守，甲方給予監(jiān)督，如乙方有違紀現(xiàn)象甲方有權(quán)對乙方進行罰款并對為章人員進行處罰。

　　甲方：乙方：

　　年 月 日

安全協(xié)議書11

　　安全協(xié)議書為了加強建筑隊的安全生產(chǎn)管理，保障施工人員的安全和健康，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，特制定本安全生產(chǎn)協(xié)議書：甲乙雙方必須認真貫徹國家制定的安全生產(chǎn)政策、法令、規(guī)定。嚴格遵守國家建設(shè)部頒發(fā)的建筑安裝工人安全技術(shù)操作規(guī)程。甲乙雙方應(yīng)共同遵守“各級領(lǐng)導(dǎo)及施工人員的安全責(zé)任制�！�

　　一、甲方應(yīng)承擔(dān)的安全責(zé)任：

　　1、甲方對乙方施工安全，應(yīng)負監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查的責(zé)任。

　　2、甲方對乙方安排生產(chǎn)任務(wù)的同時，必須有書面安全技術(shù)交底，并辦理交底雙方簽字手續(xù)。

　　3、甲方對乙方新進場的施工人員，必須進行“三級”安全教育。

　　4、甲方提供的安全防護設(shè)施（機、電、架等）應(yīng)完整齊全符合安全要求。

　　5、甲方有權(quán)制止違章作業(yè)，對施工現(xiàn)場不戴安全帽、穿拖鞋、高空（2米以上）獨立作業(yè)不拴安全帶或拆除、破壞安全防護設(shè)施等違章者，勒令停工，并按甲方規(guī)定給予當(dāng)事人罰款。

　　6、甲方有權(quán)對安全素質(zhì)差，不聽安全生產(chǎn)指揮的'司索人員令其退場，或終止勞務(wù)用工合同。

　　7、工地安全負責(zé)人，應(yīng)對安全隨時檢查，督促個工種，各工序遵守安全防范措施，杜絕事故的發(fā)生。

　　二、乙方應(yīng)承擔(dān)的安全責(zé)任：

　　1、乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度。

　　2、乙方特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)、考核，或有關(guān)部門發(fā)給操作許可證后才能上崗操作。

　　3、乙方必須根據(jù)承擔(dān)的施工任務(wù)和特點，安排身體素質(zhì)、工藝技術(shù)、安全專業(yè)符合要求的人員上崗作業(yè)。

　　4、乙方對甲方提供的安全防護設(shè)施不能保證安全施工時，應(yīng)及時提出，或拒絕施工。

　　6、乙方必須對施工班組進行施工前書面安全技術(shù)交底，組織好設(shè)備的安裝、附墻、拆卸、調(diào)試、等相關(guān)安全技術(shù)工作。

　　7、乙方施工人員對違章指揮和危及人身安全無措施保證的作業(yè)，有權(quán)拒絕施工。

　　三、事故的責(zé)任

　　1、由于沒有盡到自身安全責(zé)任，造成重大傷亡事故，情節(jié)嚴重的主要和非直接責(zé)任者已觸及刑律，其處理報檢察院和勞動監(jiān)察機關(guān)聽其制裁。

　　2、對違章作業(yè)，冒險進入非施工禁區(qū)，及損壞安全防護設(shè)施，不按安全技術(shù)交底組織施工，造成傷亡事故，應(yīng)由責(zé)任者自已承擔(dān)經(jīng)濟損失和刑事責(zé)任。

　　本合同一式二份甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（使用單位）：

　　乙方（安裝單位）：

　　負責(zé)人（簽章）：

　　負責(zé)人（簽章）：

　　年月日

安全協(xié)議書12

　　甲方: （學(xué)生班主任） 乙方： （學(xué)生家長或監(jiān)護人）

　　為確保學(xué)校正常教學(xué)秩序，確保學(xué)生人生安全，健全學(xué)校、家庭教育一體化，因該學(xué)生有經(jīng)常逃學(xué)的習(xí)慣。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)議如下：

　　一、乙方明確自己是逃學(xué)學(xué)生 的監(jiān)護人，甲方與乙方只是教育管理關(guān)系；甲、乙雙方均應(yīng)對學(xué)生進行安全教育，用《中小學(xué)生守則》、《中小學(xué)生日常行為規(guī)范》和學(xué)校安全規(guī)范學(xué)生的言行。 二、甲方的職責(zé)和任務(wù)

　　1、甲方依法保障具有接受普通教育能力的'適齡兒童接受教育的權(quán)利。 2、甲方必須履行工作職責(zé)，嚴密組織教學(xué)活動和其他集體活動。

　　三、乙方的職責(zé)和義務(wù)：

　　1、乙方負責(zé)接送該學(xué)生上學(xué)、放學(xué)，在上學(xué)放學(xué)途中（校外），發(fā)生的一切安全事故與甲方無關(guān)。

　　2.孩子因病等原因不能上學(xué)時，乙方必須履行書面的請假手續(xù)。如沒能履行請假手續(xù)造成的一切后果與甲方無關(guān)。

　　3、在教學(xué)活動和其他集體活動中，因?qū)W生作業(yè)沒完成或任課教師批評教育等原因不到�；驘o故曠課，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　4、乙方必須教育該學(xué)生按時到校和回家。不私自逛街、不損害公共財物、不玩危險游戲等，因違反上述規(guī)定造成的后果由乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　四、本協(xié)議一式一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：（學(xué)生班主任） （簽字）

　　乙方（學(xué)生監(jiān)護人）： （簽字）

　　年 月 日

安全協(xié)議書13

　　為了保障來我校學(xué)習(xí)的學(xué)生人身安全，預(yù)防各種傷害事故，根據(jù)《未成年人保護法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等國家有關(guān)法律法規(guī)，特與家長簽定以下協(xié)議：

　　一、學(xué)生來校學(xué)習(xí)，必須由家長接送到教室門口。學(xué)生來回路上的安全由家長負責(zé)，家長未按送學(xué)生或?qū)W生自行來校、離校而發(fā)生意外事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　二、學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，必須遵守學(xué)校的安全管理規(guī)定，因違反規(guī)定造成自身或他人傷害的，由學(xué)生本人和其監(jiān)護人負責(zé)。

　　三、學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，在教學(xué)時段內(nèi)和教室范圍內(nèi)的安全由學(xué)校負責(zé)。

　　四、家長應(yīng)配合學(xué)校，對學(xué)生進行教育，使其在校期間，遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，服從學(xué)校老師的教育管理，注意自身安全。學(xué)生因病、因事、因天氣惡劣不能到校上課，家長需提前向?qū)W校負責(zé)人請假。上課5分鐘學(xué)生未到教室，學(xué)校考勤老師將與家長聯(lián)系，核實情況。請家長在此期間內(nèi)應(yīng)保持在學(xué)校登記的電話暢通（家長在學(xué)校登記的電話如有變動，請及時告知學(xué)校）。否則，學(xué)校聯(lián)系不上家長而出現(xiàn)的后果由家長負責(zé)。

　　五、建議家長為孩子辦理“學(xué)生意外傷害保險”。您的`孩子是否已在現(xiàn)就讀的學(xué)校辦理了上述保險（是、否）。未辦理的是否愿意在我校給孩子統(tǒng)一辦理（是、否）。

　　家長如同意上述協(xié)議，請您簽署意見并簽名。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

安全協(xié)議書14

　　甲方（代表）： xx 乙方（隊名）：

　　為了確保本次比賽安全、有序進行，更好地維護和提升參賽球隊的形象和主辦方的知名度，有效保障參賽隊員在比賽期間的人身安全，甲乙雙方就比賽期間 的安保事項協(xié)商簽定如下條款：

　　一、比賽期間，乙方隊員因自身生理或心理的原因不適宜參加劇烈運動（包括但不僅限于心臟病、高血壓、糖尿病、精神病、乙肝等）卻參加比賽的，發(fā)生的一切意外與甲方無關(guān)。

　　二、比賽期間，甲方負責(zé)安排比賽場地、賽事安排和正規(guī)的執(zhí)法裁判，對賽場上發(fā)生的一切意外事故或人為事故，甲方一律不負任何責(zé)任。

　　三、在比賽期間，乙方必須確保場下的替補隊員和隨隊球迷理智、冷靜地觀看比賽，不得起哄喧嘩、講不道德的話、辱罵對方隊員和裁判員、干擾工作人員、干擾比賽的.正常進行，如有違犯，甲方將扣留300元保證金，情節(jié)嚴重者將報警及禁賽2年處理。

　　四、在比賽期間，因乙方的過激行為和違反賽規(guī)賽紀的行為引起的一切不良后果須由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，造成對甲方或第三方的經(jīng)濟損失由乙方負責(zé)賠償。

　　五、參賽人員須妥善保管各自隨身財物，如有遺失、損壞甲方概不負責(zé)。

　　六、本協(xié)議不因乙方人員變更而改變效力，新增球員自加入球隊始自然承受本協(xié) 議規(guī)定之權(quán)利、義務(wù)。

　　此協(xié)議儀壹式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，甲方代表簽字和乙方簽字后立即生效，有效期至比賽全部結(jié)束止。

　　甲 方（代表）：xx 乙 方（隊名）：xx

　　甲方代表簽名： 乙方簽字： （負責(zé)人）

　　xx年 月 日

安全協(xié)議書15

　　為了加強學(xué)生道路安全工作，落實學(xué)校安全教育工作責(zé)任制，做到學(xué)校與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的安全，促使安全教育工作管理制度化、規(guī)范化，經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長的共同協(xié)商，特立如下協(xié)議：

　　一、學(xué)校（幼兒園）要認真貫徹上級有關(guān)安全工作的'法規(guī)、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

　　二、中小學(xué)生、在園幼兒（以下統(tǒng)稱學(xué)生）系無民事行為能力或者限制民事行為能力人，為了確保學(xué)生上下學(xué)途中的安全，學(xué)校要求學(xué)生家長上下學(xué)按時接送子女，積極履行監(jiān)護職責(zé)。

　　三、學(xué)生家長要教育子女嚴格執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)規(guī)定，未滿12周歲的兒童，不準在道路上騎自行車、三輪車，不滿16周歲的學(xué)生不準在道路上駕駛電動自行車；家長要教育子女，騎自行車不準帶人，不準駕駛摩托車等機動車輛。

　　四、學(xué)生家長嚴禁學(xué)生上下學(xué)乘坐無營運證、無駕照、超載及檢驗不合格和存在安全隱患的車輛，嚴禁學(xué)生乘坐駕駛員身心或技術(shù)狀態(tài)不佳車輛，嚴禁乘坐貨運車、農(nóng)用車、殘疾人專用車等非規(guī)定客運車輛。

　　五、學(xué)生家長要積極配合學(xué)校，共同宣傳安全知識，切實關(guān)心學(xué)生的安全，教育子女自覺遵守交通規(guī)則，各行其道，靠右行駛，不闖紅燈，不違章過馬路，不翻越護欄，不橫穿綠化帶；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧，時時處處注意交通安全。

　　六、本協(xié)議書一式三份，學(xué)校、學(xué)生家長、片區(qū)交通管理部門各執(zhí)一份。

　　學(xué)生姓名：XXX

　　年級：XXX

　　班級：XXX

　　學(xué)校：（蓋章）XXX

　　學(xué)生家長簽名：XXX

　　XXXX年XX月XX日

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