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護(hù)士資格考試《兒科護(hù)理學(xué)》預(yù)習(xí)
一、 泌尿道感染臨床表現(xiàn)
1. 急性感染隨患兒年齡組的不同而存在較大差異，一般年齡越小，全身癥狀越明顯。
�、� 新生兒： 癥狀不典型，以全身癥狀為主，患兒常有敗血癥、腦膜炎及全身中毒等情況發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、蒼白、拒奶、嘔吐腹瀉、體重不增，伴有黃疸者多見，甚至發(fā)生嗜睡、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
�、� 嬰幼兒： 發(fā)熱為最突出的表現(xiàn)，全身癥狀重，表現(xiàn)為拒食、嘔吐、腹脹、腹瀉等，局部癥狀輕微或缺如，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時哭鬧、排尿中斷及夜間遺尿等。尿路刺激癥狀隨年齡增長而逐漸明顯。
�、� 年長兒： 表現(xiàn)與成人相似，上尿路感染時全身癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰痛及腎區(qū)叩擊痛等，多伴有尿路刺激癥狀，下尿路感染時以膀胱刺激癥狀為主，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等，尿液混濁，偶見肉眼血尿。
2. 慢性感染病程多持續(xù)在1年以上，癥狀輕重不等，輕者可無癥狀，反復(fù)發(fā)作者有低熱、貧血、消瘦、乏力、生長遲緩或腎功能不全，尿路刺激癥狀可間歇出現(xiàn)，女孩可表現(xiàn)為無癥狀菌尿，易漏診。
二、原發(fā)性腎病綜合征
腎病綜合征是一組由多種病因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點： ① 大量蛋白尿。② 低蛋白血癥。③ 高脂血癥。④ 明顯水腫。其中第①、②兩項是診斷腎病綜合征的必備條件。
(一) 病因及發(fā)病機(jī)制(★)① 病因未明，發(fā)病可能與免疫病理損傷有關(guān)。② 蛋白尿是腎病綜合征最根本的病理生理特點，水腫、低蛋白血癥和高脂血癥是蛋白尿的結(jié)果。
(二) 臨床表現(xiàn)(★★★★)
1. 單純性腎病主要癥狀是不同程度的水腫，常始于眼瞼，逐漸遍及全身，呈凹陷性水腫。以顏面、下肢、陰囊明顯。陰囊水腫時表皮透明發(fā)亮，甚至有液體滲出，嚴(yán)重水腫時可伴發(fā)胸水和腹水而致呼吸困難，水腫嚴(yán)重者可少尿，一般無血尿及高血壓�；純撼Ｓ忻嫔n白、精神委靡、疲倦、厭食等癥狀。
2. 腎炎性腎病水腫一般嚴(yán)重，除具備腎病4大特征外，凡具有以下4項中之一或多項者屬腎炎性腎病。① 血尿： 指在2周內(nèi)進(jìn)行3次以上離心尿檢查，尿紅細(xì)胞超過10個/HP。② 反復(fù)出現(xiàn)高血壓： 學(xué)齡前兒童 >120/80mmHg，學(xué)齡兒童>130/90mmHg，并排除糖皮質(zhì)激素所致者。③ 持續(xù)性氮質(zhì)血癥： 尿素氮>10?7mmol/L，并排除血容量不足所致者。④ 持續(xù)低補(bǔ)體血癥： 總補(bǔ)體(CH50)和血C3反復(fù)降低。
3. 并發(fā)癥感染、電解質(zhì)紊亂、低血容量休克、血栓形成及急性腎衰竭等。
(三) 輔助檢查(★)① 尿液檢查： 尿蛋白(3+)～(4+)，24小時尿蛋白定量>0?05～0?1g/kg;可有透明管型和顆粒管型;腎炎性腎病尿液中有紅細(xì)胞。② 血液檢查： 血漿總蛋白和白蛋白降低，血白蛋白<30g/L，血膽固醇>5?7mmol/L，血沉增快;及不同程度的氮質(zhì)血癥。
(四) 治療要點(★★★)① 休息。② 利尿劑。③ 抗感染。④ 糖皮質(zhì)激素。⑤ 免疫抑制劑。⑥ 保護(hù)腎功能。
(五) 護(hù)理措施(★★★★)① 休息： 除高度水腫、并發(fā)感染或嚴(yán)重高血壓外，不必嚴(yán)格限制活動，即使臥床也要經(jīng)常變換體位，防止靜脈血栓形成。胸水、腹水嚴(yán)重致呼吸困難時，因采取半臥位，可擴(kuò)大胸腔容量，緩解呼吸困難。病情緩解后，可適當(dāng)增加活動量，但不要過度勞累。② 利尿： 一般不需常規(guī)使用利尿劑，當(dāng)水腫較重尤其是有腹水時，或因感染不能使用激素時，可配合使用利尿劑。但需密切觀察以防低血容量休克及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用利尿劑有氫氯噻嗪、呋塞米及低分子右旋糖酐等。③ 評估水腫情況： 每日記錄24小時液體出入量并測量體重一次，按壓水腫部位根據(jù)凹陷程度來判斷水腫程度，有腹水者需每日測腹圍一次，以觀察腹水消長情況。④ 做好飲食護(hù)理、預(yù)防感染、皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理。
三、 急性腎小球腎炎護(hù)理措施
�、� 休息： 起病2周內(nèi)臥床休息，可減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加腎血流量，減少水鈉潴留，減輕水腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生;肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常，即可下床輕微活動。血沉正�？梢陨蠈W(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動，尿常規(guī)正常3個月后或Addis計數(shù)正常后可恢復(fù)正常生活。
�、� 限制水鈉攝入及利尿： 限制水鈉攝入，有助于減輕水腫及循環(huán)充血，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，經(jīng)控制水鹽攝入仍少尿水腫者，遵醫(yī)囑給予利尿劑及降壓藥。常用利尿劑如呋塞米，使用利尿劑前后注意觀察體重、水腫變化并做好記錄。定期測量體重，觀察尿色、尿量并按醫(yī)囑取晨尿送檢，以了解病情變化。
�、� 做好飲食護(hù)理： 有水腫高血壓者應(yīng)限鹽限水，每日食鹽量以60mg/kg為宜，水分一般以不顯性失水加尿量計算，有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，每日給優(yōu)質(zhì)動物蛋白0?5g/kg。有腎功能不全時，禁食高鉀食物。
�、� 加強(qiáng)病情觀察，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
四、急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)
1. 典型表現(xiàn)
① 水腫： 70%的患兒水腫為就診的主要原因，一般初為晨起眼瞼及顏面水腫，逐漸重者發(fā)展至下肢及全身，呈非凹陷性。水腫同時伴尿量明顯減少，水腫一般于病程2～3周內(nèi)消退，尿量隨之增多。
�、� 血尿： 50%～70%的患兒伴有肉眼血尿，其余表現(xiàn)為鏡下血尿，尿色呈茶褐色或煙灰水樣(酸性尿)，也可呈洗肉水樣(中性或弱堿性尿)。肉眼血尿多持續(xù)1～2周消失，少數(shù)轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿可持續(xù)數(shù)月。血尿同時伴有不同程度的蛋白尿，一般為輕、中度，約20%的患兒可達(dá)腎病水平。
�、� 高血壓： 30%～80%的患兒有血壓增高，血壓一般在120～150/80～110mmHg，多數(shù)患兒在病程1～2周隨尿量增多而恢復(fù)正常。
2. 嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)患兒在起病早期(2周之內(nèi))出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全等嚴(yán)重癥狀，若不及時治療，可危及生命。
五、 小兒泌尿系統(tǒng)解剖特點
�、� 腎臟： 嬰兒腎臟相對較大，其上端位置較高，下端可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2歲后才達(dá)髂嵴以上，因右腎稍低于左腎，故2歲以內(nèi)小兒腹部觸診�？蓲屑澳I臟。嬰兒腎臟表面呈分葉狀，至2～4歲時分葉完全消失，若此后持續(xù)存在，可視為畸形。
② 輸尿管： 嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育較差，易受壓扭曲而致梗阻和尿潴留，誘發(fā)泌尿道感染。
�、� 膀胱： 嬰兒膀胱位置相對較高，尿液充盈時，其頂部常在恥骨聯(lián)合之上，腹部觸診時易捫及;隨著年齡增長逐漸下降入盆腔內(nèi)。
④ 尿道： 新生女嬰尿道僅長1cm(性成熟期3～5cm)，外口接近肛門，因此易受污染而發(fā)生上行性感染。為防止感染，應(yīng)勤換尿布，清潔臀部時應(yīng)從前向后。男嬰尿道長約5～6cm，但由于包皮過長，尿垢積聚時也易引起上行性細(xì)菌感染。
六、原發(fā)性腎病綜合征護(hù)理措施
① 休息： 除高度水腫、并發(fā)感染或嚴(yán)重高血壓外，不必嚴(yán)格限制活動，即使臥床也要經(jīng)常變換體位，防止靜脈血栓形成。胸水、腹水嚴(yán)重致呼吸困難時，因采取半臥位，可擴(kuò)大胸腔容量，緩解呼吸困難。病情緩解后，可適當(dāng)增加活動量，但不要過度勞累。
�、� 利尿： 一般不需常規(guī)使用利尿劑，當(dāng)水腫較重尤其是有腹水時，或因感染不能使用激素時，可配合使用利尿劑。但需密切觀察以防低血容量休克及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用利尿劑有氫氯噻嗪、呋塞米及低分子右旋糖酐等。
�、� 評估水腫情況： 每日記錄24小時液體出入量并測量體重一次，按壓水腫部位根據(jù)凹陷程度來判斷水腫程度，有腹水者需每日測腹圍一次，以觀察腹水消長情況。
�、� 做好飲食護(hù)理、預(yù)防感染、皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理。
七、小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點
(一) 解剖特點(★★★)① 腎臟： 嬰兒腎臟相對較大，其上端位置較高，下端可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2歲后才達(dá)髂嵴以上，因右腎稍低于左腎，故2歲以內(nèi)小兒腹部觸診�？蓲屑澳I臟。嬰兒腎臟表面呈分葉狀，至2～4歲時分葉完全消失，若此后持續(xù)存在，可視為畸形。② 輸尿管： 嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育較差，易受壓扭曲而致梗阻和尿潴留，誘發(fā)泌尿道感染。③ 膀胱： 嬰兒膀胱位置相對較高，尿液充盈時，其頂部常在恥骨聯(lián)合之上，腹部觸診時易捫及;隨著年齡增長逐漸下降入盆腔內(nèi)。④ 尿道： 新生女嬰尿道僅長1cm(性成熟期3～5cm)，外口接近肛門，因此易受污染而發(fā)生上行性感染。為防止感染，應(yīng)勤換尿布，清潔臀部時應(yīng)從前向后。男嬰尿道長約5～6cm，但由于包皮過長，尿垢積聚時也易引起上行性細(xì)菌感染。
(二) 生理特點(★★★★)
1. 腎小管重吸收及排泄功能新生兒生后數(shù)周近端腎小管重吸收功能發(fā)育逐漸成熟，鈉吸收與成人相似，但排鈉能力較差，若輸入鈉過多，使細(xì)胞外液擴(kuò)張，容易發(fā)生鈉潴留和水腫。
2. 濃縮和稀釋功能新生兒及嬰幼兒濃縮尿液功能不足，排出溶質(zhì)所需的液量相對較多，嬰兒尿中每排泄1mmol/L溶質(zhì)至少需水1?4ml，成人僅需0?7ml，故入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全。
3. 小兒排尿特點① 排尿次數(shù)： 大多數(shù)新生兒在生后24小時內(nèi)排尿，99%在48小時內(nèi)排尿;出生后頭幾日每日僅排尿4～5次，1周后因進(jìn)水量增多而膀胱容量較小，每日排尿增至20～25次，1歲時每日排尿控制在15～16次，至學(xué)齡前和學(xué)齡期每日排尿6～7次。② 每日尿量： 小兒24小時尿量個體差異較大，新生兒生后48小時正常尿量為每小時1～3ml/kg，每小時<1?0ml/kg為少尿，每小時<0?5ml/kg為無尿。正常每日尿量(ml)約為(年齡-1)×100+400，嬰兒尿呈強(qiáng)酸性，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶。正常嬰幼兒尿液為淡黃色透明，但在寒冷季節(jié)尿排出400～500ml，幼兒500～600ml，學(xué)齡前期600～800ml，學(xué)齡期800～1400ml，青春期1000～1600ml，若24小時尿量嬰幼兒<200ml，學(xué)齡前兒童<300ml，學(xué)齡兒童<400ml時即為少尿，當(dāng)?shù)陀?0ml時即為無尿。
4. 小兒尿液特點① 尿色及酸堿度： 出生后最初2～3日尿色偏深，稍后變?yōu)榘咨鞚�，是由于尿中鹽類結(jié)晶析出所致。尿酸鹽加熱后可溶解，以此可與膿尿或乳糜尿鑒別。小兒尿液多接近中性或弱酸性，pH平均在4?8～7?8之間，一般在6左右。② 尿蛋白： 正常健康小兒尿中含有微量蛋白，尿蛋白定性試驗陰性，定量每日≤100mg/m2，一次性尿蛋白(mg/dl)/肌肝(mg/dl)≤0?2，尿蛋白主要來自血漿，白蛋白占2/3，若尿蛋白超過150mg/d或每小時>4mg/m2，定性試驗則表現(xiàn)為異常陽性。③ 尿細(xì)胞和管型： 正常清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細(xì)胞<3個/HP，白細(xì)胞<5個/HP，透明管型偶見。12小時尿細(xì)胞計數(shù)(Addis count)正常為： 紅細(xì)胞<50萬，白細(xì)胞<100萬，管型<5000個。
八、原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)
1. 單純性腎病主要癥狀是不同程度的水腫，常始于眼瞼，逐漸遍及全身，呈凹陷性水腫。以顏面、下肢、陰囊明顯。陰囊水腫時表皮透明發(fā)亮，甚至有液體滲出，嚴(yán)重水腫時可伴發(fā)胸水和腹水而致呼吸困難，水腫嚴(yán)重者可少尿，一般無血尿及高血壓�；純撼Ｓ忻嫔n白、精神委靡、疲倦、厭食等癥狀。
2. 腎炎性腎病水腫一般嚴(yán)重，除具備腎病4大特征外，凡具有以下4項中之一或多項者屬腎炎性腎病。
�、� 血尿： 指在2周內(nèi)進(jìn)行3次以上離心尿檢查，尿紅細(xì)胞超過10個/HP。
�、� 反復(fù)出現(xiàn)高血壓： 學(xué)齡前兒童 >120/80mmHg，學(xué)齡兒童>130/90mmHg，并排除糖皮質(zhì)激素所致者。
�、� 持續(xù)性氮質(zhì)血癥： 尿素氮>10?7mmol/L，并排除血容量不足所致者。
�、� 持續(xù)低補(bǔ)體血癥： 總補(bǔ)體(CH50)和血C3反復(fù)降低。
3. 并發(fā)癥感染、電解質(zhì)紊亂、低血容量休克、血栓形成及急性腎衰竭等。
九、泌尿道感染護(hù)理措施
① 維持體溫正常： 保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜，急性期需臥床休息，保持皮膚、口腔清潔，鼓勵患兒大量飲水，以利降溫;勤排尿，通過增加尿量起到?jīng)_洗尿路作用，促進(jìn)細(xì)菌和病毒的排出。
�、� 保持會陰部清潔： 便后沖洗外陰應(yīng)從前向后，避免污染尿道口，小嬰兒要勤換尿布，開水燙洗及陽光暴曬，幼兒盡量不穿開襠褲。入院頭3日，每日送檢尿常規(guī)，以后按醫(yī)囑留取尿常規(guī)，盡量留中段尿做培養(yǎng)，取尿時要做到無菌操作，標(biāo)本要在30分鐘內(nèi)送檢，以免變質(zhì)。
�、� 用藥護(hù)理。
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