2017年外科主治醫(yī)師備考要點(diǎn)知識(shí)

　　隨著顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，外科得到了較大的發(fā)展。今天應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家提供了2017年外科主治醫(yī)師備考要點(diǎn)知識(shí)，希望對(duì)大家備考有所幫助。

　　腹外疝

　　1. 腹股溝管的結(jié)構(gòu)：內(nèi)口即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形間隙，外口即淺環(huán)，是腹外斜肌筋膜的三角形裂隙。前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側(cè)1/3有腹外斜肌覆蓋，后壁為腹膜和腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)1/3有腹股溝鐮，上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫機(jī)形成的弓狀下緣，下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝管內(nèi)女性有子宮圓韌帶、男性有精索通過。

　　2. 直疝三角(Hesselbach 三角， 海氏三角)：外側(cè)邊為腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外緣，底邊為腹股溝韌帶。

　　3. 疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝囊是壁腹膜的憩室樣突出部，疝內(nèi)容物以小腸多見，大網(wǎng)膜次之，疝外被蓋指疝囊意外的各層組織。

　　4. 易復(fù)性疝：腹壓增加時(shí)出現(xiàn)平臥、休息或用手可還納

　　5. 難復(fù)性疝：腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)脫出，產(chǎn)生粘連，不能完全還納。盲腸(包括闌尾)、乙狀結(jié)腸或膀胱下移成為疝囊壁的一部分，稱滑動(dòng)性疝，屬難復(fù)性疝。

　　6. 嵌頓性疝：疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸進(jìn)入疝囊，內(nèi)容物不能還納，可發(fā)生腸梗阻。嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，此時(shí)發(fā)生不完全性腸梗阻，稱為腸管壁疝(Richter疝)。嵌頓的內(nèi)容物是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，稱Littre疝。嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸襻，或呈W形，稱為逆行性嵌頓(Maydl疝)

　　7. 絞窄性疝：嵌頓不及時(shí)解除，疝囊內(nèi)的腸管及其系膜受壓不斷加重使動(dòng)脈血流減少以致完全阻斷，而發(fā)生腸壁壞死，伴有腸梗阻。(6、7主要的鑒別要點(diǎn)是疝內(nèi)容物有無血運(yùn)障礙)

　　8. 直疝和斜疝的鑒別診斷

　　顱高壓與顱腦損傷

　　1、 cushing response

　　2、 secondary brain injury

　　3、 正常成人顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)為80-180mm 水柱，持續(xù)在200mm水柱稱為顱內(nèi)壓增高

　　4、 體積壓力反應(yīng)(volume-pressure response,VPR)顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系。如果當(dāng)顱內(nèi)出現(xiàn)占位性病變的時(shí)候，隨著病變的緩慢發(fā)展，可以長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，病情將迅速發(fā)展。如原有的顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償范圍之內(nèi)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。

　　5、 成人和顱縫閉合的兒童的顱腔容積是固定的，約為1400-1500ml,顱內(nèi)允許增加的臨界容積約為5%(70ml)

　　6、 顱內(nèi)壓增高的后果：

　　1) 腦血流量降低(CBF)=(MAP-ICP)/CVR ，CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/CVR。MAP：平均動(dòng)脈壓;ICP：顱內(nèi)壓;CVR：腦灌注壓

　　2) 腦移位和腦疝

　　3) 腦水腫：血管源性，細(xì)胞中毒性

　　4) 庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高，心跳脈搏緩慢，呼吸節(jié)律紊亂，體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化。

　　5) 胃腸功能紊亂和消化道出血

　　6) 神經(jīng)源性肺水腫

　　7、 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：頭痛(隨顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性加重，脹痛和撕裂痛多見)， 嘔吐(噴射性)，視神經(jīng)乳頭水腫(乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張，長(zhǎng)期存在可引起視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮)此為“三主征”。此外，還有意識(shí)障礙和生命體征的變化(血壓升高，脈搏徐緩，呼吸不規(guī)則，體溫升高)

　　8、 CT是顱內(nèi)占位病變首選的輔助檢查手段

　　9、 顱內(nèi)壓增高的治療原則：

　　1) 一般處理：密切觀察神智、瞳孔，呼吸脈搏血壓。給予補(bǔ)液，疏通大便，(氣管切開)，吸氧。

　　2) 病因治療：占位的，首先考慮病變切除;腦積水的，行腦脊液分流術(shù)(分流至腹腔，蛛網(wǎng)膜下腔，心房)

　　3) 高滲利尿劑降低顱內(nèi)壓：意識(shí)清楚，程度較輕首選口服，用氫氯噻*，乙酰唑胺;意識(shí)模糊，程度較重靜注或肌注，用20%甘露醇。

　　4) 激素：地*米松

　　5) 冬眠低溫療法或亞低溫療法

　　6) 腦脊液體外引流

　　10、 腦疝(brain henia): 當(dāng)顱內(nèi)某分腔占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。

　　11、 腦疝的分類：

　　1) 小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)：顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推至幕下。

　　2) 枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)：小腦扁桃體和延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)。

　　3) 大腦鐮下疝(扣帶回疝)：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔

　　12、 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍(動(dòng)眼神經(jīng)受刺激);瞳孔逐漸散大，對(duì)光直接反射間接反射均消失(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)，患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜;雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失(動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失)。病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性。

　　13、 枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位;生命體征紊亂出現(xiàn)較早，可早期突發(fā)呼吸驟停而死亡(延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，呼吸深慢)

　　14、 側(cè)腦室體外引流式臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。(處理腦疝)

　　15、 頭皮血腫可分為：皮下血腫，帽狀腱膜下血腫，骨膜下血腫。(頭皮由表及里：皮層，皮下層，帽狀腱膜層，帽狀腱膜下層，顱骨膜，顱板)

　　16、 線形骨折可分為顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱后窩骨折。

　　17、 顱前窩骨折：累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(“熊貓眼”征)，可合并腦脊液鼻漏，嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。

　　18、 顱中窩骨折：可有腦脊液鼻漏，耳漏，動(dòng)靜脈瘺致搏動(dòng)性突眼，及顱內(nèi)雜音。

　　19、 顱后窩骨折：乳突部皮下淤血斑(Battle 征)

　　20、 顱底骨折的診斷和定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確定。有腦脊液漏存在時(shí)，屬于開放性顱腦損傷。X片刻顯示顱內(nèi)積氣。

　　21、 顱骨骨折本身無需特別治療，合并腦脊液漏時(shí)，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，打噴嚏和擤涕，給予抗生素。多數(shù)漏口會(huì)在傷后1-2周自行愈合，超過一個(gè)月未停止漏液者，考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。

　　22、 凹陷性骨折的手術(shù)適應(yīng)癥包括：

　　1) 合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)急診開顱去骨瓣減壓。

　　2) 骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等。

　　3) 非功能區(qū)域的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓升高，深度超過1cm，擇期手術(shù)。

　　4) 位于大靜脈竇處的，未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓升高時(shí)不宜手術(shù)

　　5) 開放性骨折的碎骨片須全部取除修復(fù)破裂的硬腦膜。

　　23、 按傷后腦組織與外界是否相通(硬腦膜是否完整)，分為開放性、閉合性腦損傷。

　　24、 沖擊傷(impact lesion):受力側(cè)的腦損傷。對(duì)沖傷(contre-coup lesion):受力側(cè)對(duì)側(cè)的腦損傷。最易發(fā)生對(duì)沖傷的部位：額葉、顳葉、及其底面。

　　25、 原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩，腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷。其癥狀和體征在受傷當(dāng)時(shí)即可出新，并且不再加重。無需開顱手術(shù)。

　　繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫(繼發(fā)于腦挫裂傷)、顱內(nèi)血腫(因顱骨、硬腦膜或腦出血形成)。癥狀和體征是在傷后一段時(shí)間進(jìn)行性加重。

　　26、 腦震蕩(cerebral concussion):

　　1) 不超過半小時(shí)的意識(shí)障礙。

　　2) 有逆行性遺忘(Retrograde amnesia)：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。

　　3) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。

　　27、 彌散性軸突損傷：

　　1) 慣性力所致，腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。

　　2) 受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的昏迷

　　3) CT掃描可見有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶

　　28、 顱內(nèi)血腫分為 硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。72小時(shí)內(nèi)為急性，超過三周為慢性，中間為亞急性。

　　29、 硬腦膜外血腫，出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見，常發(fā)生于顳區(qū)：

　　1) 外傷史

　　2) 意識(shí)障礙：中間清醒期：最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚的時(shí)間，多數(shù)為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)，甚少超過24小時(shí);沒有中間清醒期者，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重;也可以是持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。

　　3) 患側(cè)瞳孔先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，而后進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失、上瞼下垂，對(duì)側(cè)瞳孔隨之?dāng)U大。

　　4) CT檢查可見顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影

　　30、 急性硬腦膜下血腫，大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極，顳極及其底面。CT檢查發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)新月形或半月形影。

　　31、 慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史。多是上矢狀竇的靜脈撕裂出血。大多覆蓋于額頂部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。早期包膜較薄，及時(shí)作血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈。臨床表現(xiàn)包括：慢性顱高壓癥狀;血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征(輕偏癱，失語，局限性癲癇);腦萎縮、腦供血不足的癥狀(智力障礙，精神失常，記憶力減退)。CT檢查顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形、雙凸鏡形影像。

　　32、 意識(shí)傳統(tǒng)的分級(jí)：意識(shí)清楚，意識(shí)模糊，淺昏迷(半昏迷)，昏迷，深昏迷。意識(shí)模糊尚保留呼之能應(yīng)或能睜眼的最低限度的合作。淺昏迷對(duì)言語無反應(yīng)，對(duì)痛覺敏感。昏迷對(duì)痛覺反應(yīng)遲鈍。

　　33、 Glasgow昏迷評(píng)分法

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