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最新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)考點(diǎn)
肝移植外科醫(yī)生還必須十分熟悉肝動(dòng)脈的變異情況，因?yàn)檫@在供肝獲取和血管吻合過程中都十分重要。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編整理的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)考點(diǎn)，更多相關(guān)內(nèi)容請關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)。
肝膿腫用藥的選擇：
肝膿腫是肝臟的化膿性炎癥，它是由阿米巴原蟲或細(xì)菌感染引起。阿米巴肝膿腫由阿米巴結(jié)腸炎發(fā)展而來;細(xì)菌性肝膿腫可由敗血癥、腹腔感染直接蔓延、臍部感染、膽道蛔蟲等引起，常見的細(xì)菌為大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌或厭氧菌等。此病在農(nóng)村較為多見。
不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，尤以細(xì)菌性肝膿腫更顯著。肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動(dòng)而增劇。由于膿腫所在部位不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀，常有腹瀉病史。細(xì)菌性肝膿腫還常出現(xiàn)黃疸。因此，應(yīng)詳細(xì)訊問既往病史，尤其發(fā)熱、腹瀉史，發(fā)病緩急、腹痛部位，伴隨癥狀，診治經(jīng)過及療效。
對阿米巴肝膿腫的治療主要使用甲硝唑，每天3次，每次0.4克，10～30天為一療程;或使用替硝唑，每天1次口服2.0克，連服3～5天;或使用氯喹開始2天，每天服1.0克，以后每天0.5克，共服20天。
細(xì)菌性肝膿腫可用甲硝唑再加用一種抗菌素，如氨芐青霉素、先鋒霉素等。
肝膿腫病人要進(jìn)易消化、高蛋白、高碳水化合物和富含維生素的飲食，切忌飲酒，要供給一定的電解質(zhì)和液體，臥床休息。
肝動(dòng)脈移植：
肝移植外科醫(yī)生還必須十分熟悉肝動(dòng)脈的變異情況，因?yàn)檫@在供肝獲取和血管吻合過程中都十分重要。
在活體肝移植時(shí)，術(shù)前對供體行肝動(dòng)脈造影檢查是必要的。如果左肝動(dòng)脈直徑小于2mm、肝左外葉有雙動(dòng)脈血供或供體本身存在血管疾病，一般不能作為供體。如果從左肝動(dòng)脈發(fā)出一較粗的分支供應(yīng)右半肝，也不應(yīng)作為供體。
寰椎骨折分類：
根據(jù)骨折部位和移位情況，寰椎骨折分為三型：
�、裥停哄咀岛蠊钦�，系由過伸和縱軸暴力作用于枕骨髁與樞椎棘突之間，并形成相互擠壓外力所致，也可與第二頸椎椎體或齒狀突骨折并發(fā)。
�、蛐停哄咀祩�(cè)塊骨折，多發(fā)生在一側(cè)，骨折線通過寰椎關(guān)節(jié)面前后部，有時(shí)涉及及椎動(dòng)脈孔。
Ⅲ型：寰椎前后弓雙骨折，即在側(cè)塊前后部都發(fā)生骨折，也稱為Jefferson骨折，多系單純垂直暴力作用結(jié)果。
頸椎骨質(zhì)增生疾病分類：
神經(jīng)根型
由于增生的骨質(zhì)壓迫了頸神經(jīng)根導(dǎo)致了相應(yīng)的表現(xiàn)。發(fā)病率占頸椎病的60%.
診斷要點(diǎn)：
�、倌挲g多在40～60歲之間，男性多于女性。
�、诰哂休^典型的根性癥狀：如頸、肩、臂部疼痛、麻木及腕部、手指放射痛，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。
�、垲i部活動(dòng)動(dòng)能障礙，尤其是后伸及旋轉(zhuǎn)功能受限。
④患椎棘突壓痛、椎間孔壓迫試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。
�、蓊i椎X線片顯示椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)部骨質(zhì)增生。
椎動(dòng)脈型
增生的骨質(zhì)壓迫或刺激椎動(dòng)脈引起椎基底動(dòng)脈痙攣和供血不足。發(fā)病率約占頸椎病的10%～15%.
診斷要點(diǎn)：
�、僦心暌陨匣颊叱Ｓ捎陬^頸部位改變而出現(xiàn)眩暈、偏頭痛、視力障礙、發(fā)音障礙、耳鳴、耳聾和猝倒者。
�、诎l(fā)病時(shí)病人頸部活動(dòng)常受限，旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽性。
�、垲i椎正側(cè)位及斜位X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及患椎病理性移位。
脊髓型
多為增生的骨質(zhì)及頸部椎間盤退行性變突入椎管內(nèi)壓迫脊髓而引起，約占10%～50%.
診斷要點(diǎn)：
�、僦心暌陨匣颊�，有四肢麻木、酸脹、燒灼、疼痛、行走時(shí)有“踩棉花感覺”，身體重心不穩(wěn)定，易摔倒。
�、谥w肌張力增高，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，膝反射減弱，出現(xiàn)病理反射。
�、垲i椎X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生，頸椎椎管狹窄，造影檢查有梗阻現(xiàn)象。
食管型
由于頸椎前緣增生的骨質(zhì)壓迫了食管后壁所致。此型較少見。
診斷要點(diǎn)：
�、僦心暌陨夏挲g。
�、诓∪擞醒屎聿贿m、異物感、吞咽困難等癥。
�、踃線片顯示有椎體前緣骨質(zhì)增生。
交感神經(jīng)型
增生的骨質(zhì)壓迫了頸椎兩旁的交感神經(jīng)。此型也較少見。
診斷要點(diǎn)：
①中年以上年齡。
②眼裂一側(cè)大一側(cè)小，瞳孔不等大，有時(shí)視物不清。半邊顏面部干燥，出汗少等。
③X線片顯示頸椎骨質(zhì)增生樣改變。
出血性疾病的檢查治療：
檢查
根據(jù)患者的病史及體檢，判斷是否存在止血功能障礙，并分析可能的病因，實(shí)驗(yàn)室檢查對出血性疾病的診斷至關(guān)重要。
1.篩選試驗(yàn)
包括毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)、初學(xué)時(shí)間、凝血時(shí)間、部分活化的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間等。
2.確診試驗(yàn)
(1)血管異常包括毛細(xì)血管鏡檢查和vWF測定等。
(2)血小板異常血小板黏附和聚集試驗(yàn)等。
(3)凝血異常包括各種凝血因子的抗原及活性測定、凝血酶生成及糾正試驗(yàn)等。
(4)抗凝異常包括抗凝血酶Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、蛋白C、狼瘡抗凝物測定等。
(5)纖溶異常包括魚精蛋白副凝試驗(yàn)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體、纖溶酶原測定等。
3.特殊檢查
對一些遺傳性疾病及一些少見的出血性疾病，還需進(jìn)行一些特殊檢查如蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析、基因測定及免疫病理學(xué)檢查等才能確診。
治療
出血性疾病種類繁多，發(fā)病機(jī)制各異，臨床上應(yīng)根據(jù)不同病因及發(fā)病機(jī)制給予相應(yīng)治療措施。
1.血管因素所致出血性疾病的治療
除病因治療外，單純血管因素所致出血一般用減低血管脆性和通透性的藥物治療(如路丁、卡絡(luò)柳鈉、酚磺乙胺、維生素C、血凝片、腎上腺皮質(zhì)激素，可根據(jù)儲(chǔ)蓄額情況選用縮血管藥物(如垂體后葉素、麻黃素等)治療。
2.血小板因素所致出血性疾病的治療
(1)促進(jìn)血小板生成藥物
1)血小板生成素(TPO)TPO參與巨核細(xì)胞增殖、分化、成熟并分裂形成有功能的血小板的全過程。
2)IL-11作用于骨髓細(xì)胞中原始造血干細(xì)胞，引起巨核系祖細(xì)胞倍體的增加，促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟，增加外周血小板數(shù)量。
(2)增強(qiáng)血小板功能藥物
巴曲酶可能促進(jìn)血小板活化，誘導(dǎo)血小板聚集。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素
主要通過抑制血小板抗體的產(chǎn)生，阻斷巨噬細(xì)胞Fc受體，使附有抗體或免疫復(fù)合物的血小板在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞減少，使血小板在脾內(nèi)滯留減少，提高外周血小板數(shù)量。主要用于治療免疫性血小板減少性紫癜。一般用潑尼松。
(4)免疫抑制劑
長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素等免疫抑制劑可通過抑制免疫使血小板抗體生成減少。
(5)脾切除
藥物治療無效或脾亢所致血小板明顯減少，可考慮做脾切除術(shù)以減少血小板破壞場所。
(6)輸注血小板
原則上僅應(yīng)用于各種原因引起的血小板量或質(zhì)異常引起的嚴(yán)重出血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L，常伴有廣泛而嚴(yán)重的出血，如咯血、消化道出血、顱內(nèi)出血等。預(yù)防性和治療性輸注血小板是最有效的治療措施。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L，出血一般較輕，通常無需輸注血小板，以免反復(fù)輸注血小板后產(chǎn)生同種抗血小板抗體，至日后需緊急輸注血小板時(shí)療效降低。
3.凝血障礙所致出血性疾病的治療
根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，凝血因子缺乏性疾病可分別采用補(bǔ)充維生素K(凝血酶原、FⅦ、FⅨ、FⅩ缺乏)及補(bǔ)充血漿及血液制品(先天性凝血因子缺乏癥)等治療措施。
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