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2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試熱點(diǎn)：高血壓
高血壓(hypertension)是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓(收縮壓和/或舒張壓)增高為主要特征(收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱)，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。
血壓水平的定義和分類(lèi)
臨床標(biāo)準(zhǔn)：①正常成人動(dòng)脈SBP<140mmHg和DBP<90mmHg。②成人高血壓為SBP≥160mmHg，DBP≥95mmHg。③在二者間為臨界高血壓。
(一)病因
在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。
1.血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周?chē)茏枇Α?/p>
2.遺傳學(xué)說(shuō)
3.腎素一血管緊張素系統(tǒng)
4.鈉與高血壓
5.精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)
6.血管內(nèi)皮功能異常
7.胰島素抵抗
8.其他肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。
(二)病理
高血壓持續(xù)及進(jìn)展可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄。繼而全身各臟器發(fā)生病變，以心和腎最重要。
1.心：左心室肥厚擴(kuò)大。最終可致心力衰竭。長(zhǎng)期高血壓促使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化。
2.腦腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)壓力升高時(shí)可引起破裂、腦出血。腦小A痙攣與硬化使毛細(xì)血管壁缺血，通透性增高，致急性腦水腫。長(zhǎng)期高血壓也可導(dǎo)致腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化。
急性血壓升高時(shí)可引起腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出、致高血壓腦病。
3.腎腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。惡性高血壓時(shí)，入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。
4.視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小A從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出。
(三)臨床表現(xiàn)
1.一般表現(xiàn)早期常無(wú)癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，體檢時(shí)可聽(tīng)到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、老年人可呈金屬音，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。
2.并發(fā)癥
(1)心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。
(2)腦可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。腦卒至在我國(guó)是高血壓最常見(jiàn)病發(fā)癥。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。
(3)腎可致進(jìn)行性腎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。
(4)血管?chē)?yán)重高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂。
(5)眼底：病變可反映高血壓嚴(yán)重程度。Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，Ⅱ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈交叉壓迫;Ⅲ眼底出血，棉絮狀滲出，Ⅳ級(jí)，出血或滲出物伴視乳頭水腫。
(四)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層
高血壓水平按第1、2、3級(jí)區(qū)分
心血管疾病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經(jīng)后女性、心血管疾病家族史(發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲)。
靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾病(左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、心力衰竭)，腦血管疾病(腦卒死或短暫性腦缺血發(fā)作)，腎臟疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周?chē)鷦?dòng)脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變(大于等于Ⅲ級(jí))。
低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無(wú)效，再給藥物治療。
中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。
高度危險(xiǎn)組：高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素，必須藥物治療。
極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓1—2級(jí)伴靶器官及相關(guān)的臨床疾病者(包括糖尿病)，必須盡快給予強(qiáng)化治療。
(五)臨床類(lèi)型(重要考點(diǎn))
1.惡性高血壓①發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中、青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)>130mmHg。③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫(Ⅳ級(jí))。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。⑥有上述表現(xiàn)，但無(wú)視乳水腫(Ⅲ級(jí))時(shí)，稱(chēng)急進(jìn)高血壓。
2.高血壓急癥
(1)高血壓危象在高血壓病程中，由于周?chē)茏枇ν蝗簧仙�，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。BP以收縮壓顯著升高為主，可達(dá)260mmHg也可伴舒張壓升高。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。
(2)高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。機(jī)制為過(guò)高血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。
3.老年人高血壓年齡超過(guò)60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓，臨床特點(diǎn)：①半數(shù)以上收縮壓升高為主，收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓。②收縮壓和舒張壓均增高的混合型。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見(jiàn)。④老年人易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其在使用降壓藥物治療時(shí)要密切觀察。
(六)診斷與鑒別診斷
以規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)非同日三次測(cè)量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。進(jìn)一步檢查有無(wú)引起高血壓的基礎(chǔ)疾病存在，即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。
(七)治療
原發(fā)性高血壓治療的目標(biāo)應(yīng)該是：降低血壓，使血壓降至正常范圍;防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。
1.非藥物治療第1級(jí)高血壓如無(wú)糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。
(1)合理膳食
①限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。而我國(guó)人民日攝鹽約10～15g。
②減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。
�、巯拗骑嬀�。
(2)減輕體重和運(yùn)動(dòng)
(3)氣功及其他生物行為方法。
(4)其他保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙。
2.降壓藥物治療
(1)利尿劑適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。有噻嗪類(lèi)、袢利尿利和保鉀利尿劑三類(lèi)，根據(jù)具體病情相應(yīng)選擇。
(2)β受體阻滯劑適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后高血壓患者，對(duì)心肌有保護(hù)作用，對(duì)冠心病抗心梗后作為二級(jí)預(yù)防療效好。
(3)鈣通道阻滯劑有維拉帕米、地爾硫艸卓及二氫吡啶類(lèi)三組藥物�？捎糜谥�、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。通過(guò)Ca2+內(nèi)流和胞內(nèi)Ca2+移動(dòng)阻滯影響心肌和平潛肌收縮，擴(kuò)張血管。
(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)各種程度高血壓均有一定降壓作用，對(duì)伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。
(5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，適應(yīng)征與ACE抑制劑相同。
(6)受體阻滯劑如哌唑嗪等，同時(shí)可降血脂，對(duì)insulin抵抗有較好作用�？赡艹霈F(xiàn)體位性低血壓。
(7)其他包括中樞交感神經(jīng)抑制劑，周?chē)桓猩窠?jīng)抑制劑，直接血管擴(kuò)張劑等。
3.降壓藥物的選擇和應(yīng)用
(1)用藥選擇(原則要牢記，多有臨床病例分析題)。
①合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。
�、诶夏耆耸湛s期高血壓者，宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。
�、酆喜⑻悄虿 ⒌鞍啄蚧蜉p、中度腎功能不全者(非腎血管性)，可選用ACE抑制劑。
�、苄募」Ｋ篮蟮幕颊撸蛇x擇無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑(尤其伴收縮功能不全者)。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選擇用鈣通道阻滯劑。
⑤對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α受體阻滯滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。
�、薨槿焉镎撸灰擞肁CE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴。
�、邔�(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑;痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。
合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。(2)降壓目的及應(yīng)用方法有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即將到140/90mmHg以下，對(duì)于中青年患者(<60歲)，高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg。
降壓方法：①輕、中度患者從小劑量或一般劑量開(kāi)始用藥，聯(lián)合用藥。
②要求白晝，夜間穩(wěn)定降壓。
�、郾M可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑，避免血壓波動(dòng)。
4.高血壓急癥的治療：應(yīng)使血壓迅速降落，同時(shí)處理并發(fā)癥。
�、傧跗这c;②硝酸甘油;③硝苯地平。
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