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最新臨床醫(yī)學(xué)理論婦產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：過(guò)期妊娠
妊娠達(dá)到或超過(guò)42周，稱為過(guò)期妊娠。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的5%～12%。過(guò)期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，對(duì)胎兒和母親的危害由胎兒窘迫、羊水量減少、分娩困難及損傷。
病因
發(fā)生過(guò)期妊娠的原因還不明確。因?yàn)橐l(fā)分娩的可能因素很多，包括黃體酮阻斷、催產(chǎn)素刺激及胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌等，任何因素引起這些激素失調(diào)均可導(dǎo)致過(guò)期妊娠。所以過(guò)期妊娠可能與以下因素有關(guān)，雌、孕激素比例失調(diào);胎兒畸形，如無(wú)腦兒，與胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足有關(guān);遺傳因素等。
臨床表現(xiàn)
過(guò)期妊娠時(shí)，對(duì)母兒影響較大。由于胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率增高。對(duì)母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長(zhǎng)，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。因缺氧胎兒排出胎糞染及羊水、胎兒皮膚、羊膜和臍帶，出生時(shí)評(píng)分低，死亡率高。主要有以下6個(gè)常見癥狀。
1.懷孕期≥42周;
2.胎動(dòng)較前減少;
3.宮底高度、腹圍較大或小于孕周;
4.超聲波提示羊水減少;
5.胎心電子監(jiān)護(hù)儀NST試驗(yàn)出現(xiàn)異常;
6.尿雌三醇/24小時(shí)值偏低。
檢查
判斷胎盤功能：
1.胎動(dòng)計(jì)數(shù)
由于每個(gè)胎兒的活動(dòng)量各異，不同孕婦自我感覺的胎動(dòng)數(shù)差異很大。一般認(rèn)為12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)不得少于10次，故12小時(shí)內(nèi)少于10次或逐日下降超過(guò)50%。而又不能恢復(fù)，應(yīng)視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。
2.測(cè)定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值
采用單次尿測(cè)定E/C比值。E/C比值在正常情況下應(yīng)大于15，若E/C比值<10表明胎盤功能減退。
3.胎兒監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)
無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)每周2次，NST有反應(yīng)型提示胎兒無(wú)缺氧，NST無(wú)反應(yīng)型需做宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)，CST多次反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。
4.超聲監(jiān)測(cè)
每周1～2次B型超聲監(jiān)測(cè)，觀察胎動(dòng)、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑<3cm，提示胎盤功能不全，<2cm胎兒危險(xiǎn)。彩色超聲多普勒檢查尚可通過(guò)測(cè)定胎兒臍血流來(lái)判斷胎盤功能與胎兒安危。
5.產(chǎn)后檢查胎兒及附屬物
胎盤功能好者表現(xiàn)為“過(guò)期巨大兒”，另一部分表現(xiàn)為小樣兒，皮膚染黃、手足指呈綠色，胎盤鈣化梗塞，羊水少，黏稠。
診斷
準(zhǔn)確核實(shí)預(yù)產(chǎn)期過(guò)期，若平時(shí)月經(jīng)周期不準(zhǔn)，推算的預(yù)產(chǎn)期不可靠，因此應(yīng)注意：
1.詳細(xì)詢問(wèn)平時(shí)月經(jīng)變異情況，有無(wú)服用避孕藥等使排卵期推遲;
2.根據(jù)孕前基礎(chǔ)體溫升高的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期;
3.夫婦兩地分居，應(yīng)根據(jù)性交日期推算;
4.根據(jù)開始出現(xiàn)早孕反應(yīng)時(shí)間(孕6周出現(xiàn))加以估計(jì);
5.妊娠早期曾做婦科檢查者，按當(dāng)時(shí)子宮大小推算;
6.用聽筒經(jīng)腹壁聽到胎心時(shí)，孕周至少已18～20周;
7.B型超聲檢查，早孕期測(cè)定妊娠囊直徑，孕中期以后測(cè)定胎兒頭臀長(zhǎng)、雙頂徑、股骨長(zhǎng)等，以及晚期根據(jù)羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期;
8.子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過(guò)期妊娠。
準(zhǔn)確核實(shí)預(yù)產(chǎn)期過(guò)期并結(jié)合孕母的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等可進(jìn)行診斷。
鑒別診斷
根核對(duì)孕周、hPL測(cè)定、尿E3比值測(cè)定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗(yàn)等與正常妊娠鑒別。
治療
1.產(chǎn)前處理
已確診過(guò)期妊娠，若有下列情況之一應(yīng)立即終止妊娠：
(1)宮頸條件成熟;
(2)胎兒≥4000g或IUGR;
(3)12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)<10次或NST為無(wú)反應(yīng)型，CST陽(yáng)性或可疑時(shí);
(4)持續(xù)低E/C比值;
(5)羊水過(guò)少(羊水暗區(qū)<3cm)或羊水糞染;
(6)并發(fā)中度或重度妊娠期高血壓疾病。
終止妊娠的方法應(yīng)酌情而定。宮頸條件成熟者應(yīng)人工破膜，破膜時(shí)羊水多而清，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩;宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物，也可用縮宮素、前列腺素制劑引產(chǎn);出現(xiàn)胎盤功能不良或胎兒窘迫征象，不論宮頸條件成熟與否，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。
2.產(chǎn)時(shí)處理
過(guò)期妊娠時(shí)，胎兒雖有足夠儲(chǔ)備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護(hù)試驗(yàn)正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加超過(guò)其儲(chǔ)備力，出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，對(duì)此應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)。適時(shí)應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取應(yīng)急措施。適時(shí)選擇刮宮產(chǎn)結(jié)束分娩挽救胎兒。
剖宮產(chǎn)指征有：
(1)引產(chǎn)失敗;
(2)產(chǎn)程長(zhǎng)，胎先露部下降不滿意;
(3)產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象;
(4)頭盆不稱;
(5)巨大兒;
(6)臀先露伴骨盆輕度狹窄;
(7)高齡初產(chǎn)婦;
(8)破膜后羊水少、黏稠、糞染。
產(chǎn)程中為避免胎兒缺氧，應(yīng)給產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，對(duì)可疑畸胎者行B型超聲檢查，并做好搶救胎兒的一切準(zhǔn)備。過(guò)期妊娠時(shí)，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時(shí)應(yīng)做相應(yīng)準(zhǔn)備。要求在胎肩娩出前用負(fù)壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部分泌物，對(duì)于分娩后胎糞超過(guò)聲帶者應(yīng)用喉鏡直視下吸出氣管內(nèi)容物，并做詳細(xì)記錄。過(guò)期兒病率和死亡率均高，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。
預(yù)后
過(guò)期產(chǎn)兒可表現(xiàn)為干瘦、皮膚松弛，較重者可有胎糞吸入性肺炎、缺氧性腦損害，表現(xiàn)為呼吸困難、呻吟、青紫或抽搐，過(guò)期越長(zhǎng)，死亡率越高，存活者則可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
因此，妊娠超過(guò)42周時(shí)，產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)根據(jù)實(shí)際情況決定終止妊娠的方案，如引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)等。
由于過(guò)期產(chǎn)兒綜合征病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，因而預(yù)防非常重要。對(duì)妊娠期延長(zhǎng)的孕婦應(yīng)密切觀察，適時(shí)終止妊娠，過(guò)期產(chǎn)兒出生后應(yīng)送�？漆t(yī)院監(jiān)護(hù)，及時(shí)治療可改善預(yù)后。
預(yù)防
1.在未懷孕的前6個(gè)月，“孕婦”便應(yīng)及時(shí)記錄每次的月經(jīng)周期，以便能推算出較準(zhǔn)確的預(yù)產(chǎn)期。在停經(jīng)后2個(gè)月，便應(yīng)去醫(yī)院檢查，以后定期產(chǎn)前檢查，尤其在孕36周以后每周至少做一次產(chǎn)前檢查。
2.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理，推廣使用孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，選擇對(duì)母兒有利的分娩方式，進(jìn)行有計(jì)劃地適時(shí)終止妊娠可減少過(guò)期妊娠的發(fā)生率。
3.準(zhǔn)確診斷過(guò)期妊娠，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)在仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，結(jié)合B超羊水監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)測(cè)等基礎(chǔ)上，對(duì)所有達(dá)41周妊娠均應(yīng)盡早采取引產(chǎn)措施，及時(shí)終止妊娠，以減少過(guò)期產(chǎn)和胎兒過(guò)熟所致的圍產(chǎn)兒病率和死亡率。
4.孕婦也可以自測(cè)胎動(dòng)，如果12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)數(shù)少于20次，說(shuō)明胎兒異常;少于10次，說(shuō)明胎兒已很危險(xiǎn)，應(yīng)立即求醫(yī)。如果確診為過(guò)期妊娠，應(yīng)由醫(yī)生及時(shí)引產(chǎn)。
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