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最新臨床醫(yī)學(xué)考知識(shí)點(diǎn)：慢性心力衰竭
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。以下是小編為大家整理的最新臨床醫(yī)學(xué)考知識(shí)點(diǎn)：慢性心力衰竭相關(guān)內(nèi)容，僅供參考，希望能夠幫助大家。
最新臨床醫(yī)學(xué)考知識(shí)點(diǎn)：慢性心力衰竭
【臨床表現(xiàn)】
臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰者，以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時(shí)波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。
(一)左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：
1.癥狀
(1)程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難;端坐呼吸;夜間陣發(fā)性呼吸困難;急性肺水腫。(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌(4)少尿及腎功能損害癥狀
2.體征
(1)肺部濕性啰音(2)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大(單純舒張性心衰除外)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。
(二)右心衰竭
以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：
1.癥狀
(1)消化道癥狀(2)勞力性呼吸困難
2.體征
(1)水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。
(2)頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。
(3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。
(4)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
(一)X線檢查
1.心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。
2.肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高時(shí)，主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺。
由于肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬，進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。
急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。
(二)超聲心動(dòng)圖
1.比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。
2.估計(jì)心臟功能
(1)收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF值)，雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同時(shí)記錄心音圖則可測(cè)定心室等容舒張期時(shí)間(C-D值)，它反映心室主動(dòng)的舒張功能，見圖3-2-3。
(三)放射性核素檢查
放射性核素心血池顯影，除有助于判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計(jì)算EF值，同時(shí)還可通過記錄放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。
(四)心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的需氧量增高，需要心排血量相應(yīng)增加。正常人每增加100ml/(min·m2)的耗氧量，心排血量需增加600ml/(min·m2)。當(dāng)患者的心排血量不能滿足運(yùn)動(dòng)時(shí)的需要，肌肉組織就需要從流經(jīng)它的單位容積的血液中提取更多的氧，結(jié)果使動(dòng)-靜脈血氧差值增大。在氧供應(yīng)絕對(duì)不足時(shí)，即出現(xiàn)無氧代謝，乳酸增加，呼氣中CO2含量增加。進(jìn)行心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，求得兩個(gè)數(shù)據(jù)：
1.最大耗氧量[VO2max，單位：ml/(min·kg)] 即運(yùn)動(dòng)量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達(dá)峰值不再增加時(shí)的值，表明此時(shí)心排血量已不能按需要繼續(xù)增加。心功能正常時(shí)，此值應(yīng)>20，輕至中度心功能受損時(shí)為16～20，中至重度損害時(shí)為10～15，極重?fù)p害時(shí)則<10。
2.無氧閾值即呼氣中的CO2的增長(zhǎng)超過了氧耗量的增長(zhǎng)，標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn)，以開始出現(xiàn)兩者增加不成比例時(shí)的氧耗量作為代表值，故此值愈低說明心功能愈差。
(五)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查
對(duì)急性重癥心力衰竭患者必要時(shí)采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)(CI)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能，正常時(shí)CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。
【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷
心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。
(二)鑒別診斷
心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病相鑒別
1支氣管哮喘2.心包積液、縮窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水腫。
慢性心力衰竭的治療和預(yù)防：
治療：
慢性心衰（CHF）的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。
1.病因治療
控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防；
2.改善癥狀
根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量；
3.正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑
從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。
4.監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：
�。�1）水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（<3g/天）。
�。�2）使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易導(dǎo)致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)測(cè)地高辛濃度或試探性停藥。
�。�3）ACEI（或ARB）每1～2周增加一次劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升高[>265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）時(shí)應(yīng)停用ACEI（或ARB）。
�。�4）病情穩(wěn)定、無體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量，若心率<55次/min或伴有眩暈等癥狀時(shí)，應(yīng)減量。
5.監(jiān)測(cè)頻率
患者應(yīng)每天自測(cè)體重、血壓、心率并登記。出院后每?jī)芍軓?fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，調(diào)整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3個(gè)月且藥物達(dá)到最佳劑量后，每月復(fù)診一次。
預(yù)防：
治療慢性心衰必須依靠患者配合，患者教育有助于提高治療的依從性。
1.了解治療目的和目標(biāo)，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑用藥。
2.了解心衰基本知識(shí)，出現(xiàn)以下情況及時(shí)就診：體重快速增加、下肢水腫再現(xiàn)或加重、疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、心率加快（靜息增加≥15～20次/分）或過緩（≤55次/分）、血壓降低或增高（>130/80mmHg）、心律不齊等。
3.掌握包括利尿劑在內(nèi)的基本藥物使用方法，根據(jù)病情調(diào)整劑量。
4.每日測(cè)體重并作記錄，限鹽、限水（每日液體<2L）、限酒、戒煙。心肌病應(yīng)戒酒。避免過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)。適可當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每天步行30分鐘，每周堅(jiān)持5～6天，并逐步加量。避免各種感染。禁止濫用藥物，如非甾體抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。
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