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2017中醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)診斷學(xué)》精講：八綱辨證
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八綱辨證的概念
概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)
表里——辨別病位的淺深
寒熱——辨別疾病的性質(zhì)
虛實——判斷邪正的盛衰
陰陽——劃分疾病的類別
八綱辨證源流
1、《內(nèi)經(jīng)》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”
2、《傷寒論》：六經(jīng)辨證，分三陰三陽
3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”
4、《傷寒質(zhì)難》：正式提出“八綱”名稱
第一節(jié) 表 里
是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)
表里的相對性：
表--軀殼、腑、經(jīng)絡(luò)
里--內(nèi)臟、臟、臟腑
表里的狹義性：
表--身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)
里--臟腑、骨髓
表里辨證的意義
表里辨證在外感病中有重要意義
表證：邪淺病輕 表證入里 病進
里證：邪盛病重 里證出表 病退
一、 表 證
概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所
產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽
1 、表寒證;2、傷風(fēng)表證;3、表熱證;
表證的二個特點：
1、外感時邪; 2、邪淺病輕;
二、 里 證
概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。
成因：
1、表邪失治，內(nèi)傳入里
2、外邪直中，侵犯臟腑
3、七情、飲食、勞倦等
里 證
臨床表現(xiàn)：(癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別)
壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力
特點：1、病位深在
2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙
三、半表半里
是指病邪在由表入里過程中的一個階段
又稱為“少陽病”
臨床表現(xiàn)：
往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不
欲食，口苦咽干，目眩，脈弦
(四)表里證的鑒別要點
主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化
1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里
2、表證小便清利，飲食如故
3、里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機能障礙
4、有一分惡寒，就有一分表證
四、表證與里證的關(guān)系
(一)表里同病
表證和里證同一時期出現(xiàn)。
(二)表里出入
1、表邪入里：
2、里邪出表：
第二節(jié) 寒 熱
寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)
《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”
《素問• 陰陽應(yīng)象大論》
“陽盛則熱，陰盛則寒”
《素問• 調(diào)經(jīng)論》
“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”
一、 寒 證
是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候
外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒
內(nèi)寒：寒邪直中臟腑--實寒
自身陽虛----虛寒
臨床表現(xiàn)：
惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷
臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白
舌淡苔白而潤，脈緊或遲等
二、 熱 證
是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。
表熱：熱邪外襲肌表所致
里熱：外邪入里化熱
氣郁化火，食積化火
陰虛生內(nèi)熱 --虛熱
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，
痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而
干燥，脈數(shù)等
三、寒證與熱證的鑒別
《醫(yī)學(xué)心悟•寒熱虛實陰陽辨》
“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”
四、寒證與熱證的關(guān)系
(一)寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀
1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證
胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之
2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤
八綱證候間的關(guān)系
3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證
發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之
4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證
外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之
八綱證候間的關(guān)系
(二)寒熱轉(zhuǎn)化
1、寒證化熱，
2、熱證化寒
八綱證候間的關(guān)系
(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象”
1、真熱假寒：“熱極似寒”
2、真寒假熱：“寒極似熱”
證候真假
真熱假寒--內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒
產(chǎn)生機理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達
臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，
神識昏沉，面色紫暗，脈沉;又見口鼻氣粗，口
渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干
證候真假
2、真寒假熱--內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱
產(chǎn)生機理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外(陰盛格陽)
臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾
又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但
重按無力
1、陰盛格陽重證
徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎?天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。(《寓意草》清·喻家言)
寒熱真假的鑒別
寒熱真假的鑒別要點：
�、偌傧蟮某霈F(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)
寒熱真假的鑒別
�、诩傧螽吘购驼嫦蟛煌缂贌嶂娉�，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷臥，欲得衣被
寒熱真假的鑒別
《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當(dāng)以溫?zé)崴幗庵?假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當(dāng)以寒涼藥解之”
五、寒熱與表里的關(guān)系
(一)表寒證
(二)表熱證
(三)里寒證
(四)里熱證
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