考研西綜專業(yè)的復(fù)習(xí)要點(diǎn)
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考研西綜診斷學(xué)腹痛臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制要點(diǎn)
腹痛(abdominal pain)是臨床極其常見(jiàn)的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度,既受病變性質(zhì)和刺激程度的影響,也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于原因較多,病機(jī)復(fù)雜,因此,必須認(rèn)真了解病史,進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查,并聯(lián)系病理生理改變,進(jìn)行綜合分析,才能作出正確診斷。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛和慢性腹痛。
【病因】
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。
(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。
(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂:如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂,異位妊娠破裂等。
(4)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起,少部分為自發(fā)性腹膜炎。
(5)腹腔內(nèi)血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。
(6)腹壁疾。喝绺贡诖靷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。
(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛:如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎結(jié)核。
(8)全身性疾病所致的腹痛:如腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。
2.慢性腹痛
(1)腹腔臟器慢性炎癥:如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。
(2)消化道運(yùn)動(dòng)障礙:如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。
(3)胃、十二指腸潰瘍。
(4)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻:如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn),十二指腸壅滯,慢性腸梗阻。
(5)臟器包膜的牽張:實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹,導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛,如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。
(6)中毒與代謂|障礙:如鉛中毒、尿毒癥等。
(7)腫瘤壓迫及浸潤(rùn):以惡性腫瘤居多,與腫瘤不斷生長(zhǎng)、壓迫和侵犯感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。
【發(fā)生機(jī)制】腹痛的機(jī)制可分為三種,即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。
1.內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳人脊髓引起,其疼痛特點(diǎn)為:①疼痛部位不確切,接近腹中線;②疼痛感覺(jué)模糊,多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。
2.軀體性腹痛是由來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào),經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根,反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點(diǎn)是:①定位準(zhǔn)確,可在腹部一側(cè);②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強(qiáng)直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。
3.牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位,即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段,引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)是定位明確,疼痛劇烈,有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。
臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制,如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部,常有惡心、嘔吐,為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展,持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維,出現(xiàn)牽涉痛,疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn);當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層,則出現(xiàn)軀體性疼痛,程度劇烈,伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。
【臨床表現(xiàn)】
1.腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病,疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBI-rney點(diǎn);小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂,疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。
2.腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛,多為胃、十二指腸潰瘍穿孑L;中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍;上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎;膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛,相當(dāng)劇烈,致使病人輾轉(zhuǎn)不安;陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn);持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直,提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛,多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起,脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。
3.誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史,急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史,部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān),腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所致。
4.發(fā)作時(shí)間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致,周期性、節(jié)律性上腹痛見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍,子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān),卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。
5.與體位的關(guān)系 某些體位可使腹痛加劇或減輕,有可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕,十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解,胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯,而前傾位或俯臥位時(shí)減輕,反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯,直立位時(shí)減輕。
【伴隨癥狀】
1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 提示有炎癥存在,見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫,也可見(jiàn)于腹腔外感染性疾病。
2.腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。
3.腹痛伴休克 同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無(wú)貧血者則見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克,應(yīng)特別警惕。
4.腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變,嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。
5.腹痛伴血尿 可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。
【問(wèn)診要點(diǎn)】
1.腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 幼兒常見(jiàn)原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見(jiàn);中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見(jiàn);育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等;有長(zhǎng)期鉛接觸史者要考慮鉛中毒。
2.腹痛起病情況 有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因,急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別,因其涉及內(nèi)、外科處理的方向,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性及良性與惡性疾病的區(qū)別,除注意病因、誘因外,應(yīng)特別注意緩解因素。
3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位,對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系(表1—4—3)對(duì)疾病的定位診斷有利。
4.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān),如胃酸的刺激;絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起,臨床常見(jiàn)者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛,三者鑒別要點(diǎn)如表1—4—4。
持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴(yán)重炎癥所致;隱痛或脹痛反映病變輕微,可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。
5.腹痛的時(shí)間 特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系,已如前述。饑餓性疼痛,進(jìn)食后緩解多考慮高酸分泌性胃病,如十二指腸潰瘍。
6.既往病史詢問(wèn)相關(guān)病史對(duì)于腹痛的診斷頗有幫助,如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍復(fù)發(fā)或穿孔;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕;有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考慮血管栓塞。
考研西綜診斷學(xué)黃疸臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制要點(diǎn)
黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7~17.1“tool/L(O.1~1mg/d1)。膽紅素在17.1~34.2t~m()l/L(1~2mg/d1),臨床不易察覺(jué),稱為隱性黃疸,超過(guò)34.2肚。mol/L(2mg/d1)時(shí)出現(xiàn)臨床可見(jiàn)黃疸。引起黃疸的疾病很多,發(fā)生機(jī)制各異,全面理解膽紅素代謝過(guò)程對(duì)黃疸的鑒別診斷有重要意義。
【膽紅素的正常代謝】正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天,血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核一巨噬細(xì)胞破壞,降解為血紅蛋白,血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白,血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素,后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素。正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g,生成膽紅素4275肛mol(250rag),占總膽紅素的80%~85%。另外171~513肚mol(10~30nlg)的膽紅素來(lái)源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶及細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等),這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin),約占總膽紅素的15%~20%。
上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(uncc)n扎tgated b.1irubin,UCB),與血清清蛋白結(jié)合而輸送,不溶于水,不能從腎小球?yàn)V出,故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過(guò)血循環(huán)運(yùn)輸至肝后,與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細(xì)胞所攝取,在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合,并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分,經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合,形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(conjLtgated bmrubin,cB)。結(jié)合膽紅素為水溶性,可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)從尿中排出。
結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排人腸道后,在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用,形成尿膽原(總量為68~473“t001)。尿膽原大部分從糞便排出,稱為糞膽原。小部分(約10%~20%)經(jīng)腸道吸收,通過(guò)門靜脈血回到肝內(nèi),其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素,又隨膽汁排入腸內(nèi),形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外,每日不超過(guò)6.8肛tool(4mg)(圖l-4—7)。
正常情況下,膽紅素進(jìn)入與離開(kāi)血循環(huán)保持動(dòng)態(tài)的平衡,故血中膽紅素的濃度保持相對(duì)恒定,總膽紅素(TB)1.7~17.1pn2()1/L(O.1~1.0mg/d1),其中cB O~3.42弘tool/I。
(O~O.2mg/d1),UCB 1.7~13.68肚mol/I。(O.1~O.8mg/d1)。
【分類】
1.按病因?qū)W分類
(1)溶血性黃疸
(2)肝細(xì)胞性黃疸
(3)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸)
(4)先天性非溶血性黃疸
以前三類最為多見(jiàn),第四類較罕見(jiàn)。
2.按膽紅素性質(zhì)分類
(1)以UCB增高為主的黃疸;
(2)以CB增高為主的黃疸。
【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)】
(一)溶血性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血,如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥;②后天性獲得性溶血性貧血,如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。
由于大量紅細(xì)胞的破壞,形成大量的非結(jié)合膽紅素,超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面,由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用,削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能,使非結(jié)合膽紅素在血中潴留,超過(guò)正常水平而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—8)。
2.臨床表現(xiàn)一般黃疸為輕度,呈淺檸檬色,不伴皮膚瘙癢,其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛,并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色),嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭;慢性溶血多為先天性,除伴貧血外尚有脾腫大。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TB增加,以UCB為主,cB基本正常。由于血中UcB增加,故cB形成也代償性增加,從膽道排至腸道也增加,致尿膽原增加,糞膽原隨之增加,糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加,重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用,肝臟處理增多尿膽原的能力降低,致血中尿膽原增加,并從腎排出,故尿中尿膽原增加,但無(wú)膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出,隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。
(二)肝細(xì)胞性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病均可導(dǎo)致黃疸發(fā)生,如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。‘
由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低,因而血中的ucB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分UcB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。cB部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄,另一部分則由于毛細(xì)膽管和膽小管因肝細(xì)胞腫脹壓迫,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中,致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸(圖1—4—9)。
2.臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜淺黃至深黃色,可伴有輕度皮膚瘙癢,其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn),如疲乏、食欲減退,嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血中CB與ucB均增加,黃疸型肝炎時(shí),CB增加幅度多高于uCB。尿中CB定性試驗(yàn)陽(yáng)性,而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外,血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。
(三)膽汁淤積性黃疸
1.病因和發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積,前者見(jiàn)于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)。后者見(jiàn)于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮和口服避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。
由于膽道阻塞,阻塞上方的壓力升高,膽管擴(kuò)張,最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂,膽汁中的膽紅素反流入血(圖1—4—10)。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起,而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加,膽汁濃縮而流量減少,導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。
2.臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色,完全阻塞者顏色更深,甚至呈黃綠色,并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)速,尿色深,糞便顏色變淺或呈白陶土色。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CU增加,尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性,因腸肝循環(huán)途徑被阻斷,故尿膽原及糞膽素減少或闕如,血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。
(四)先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸,本組疾病臨床上少見(jiàn)
1.GiIbert綜合征 系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足,致血中ucB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多,肝功能也正常。
2.Dubin—Johnson綜合征 系由肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙,致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。
3.crigIe卜Najjar綜合征 系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶,致uCB不能形成CB,導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸,本病由于血中ucB甚高,故可產(chǎn)生核黃疸(nuclearjaundice),見(jiàn)于新生兒,預(yù)后極差。
4.Rotor綜合征 系由肝細(xì)胞對(duì)攝取uCB和排泄cB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。
綜上所述,黃疸可根據(jù)血生化及尿常規(guī)檢查作出初步分類,再根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確定病因和性質(zhì)。三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別見(jiàn)表卜4—5。
溶血性黃疸一般黃疸程度較輕,慢性溶血者黃疸呈波動(dòng)性,臨床癥狀較輕,診斷無(wú)大困難。肝細(xì)胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難,膽紅素升高的類型與血清酶學(xué)改變的分析最為關(guān)鍵。應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值,膽汁淤積性黃疸比值多在60%以上,甚至高達(dá)80%以上,肝細(xì)胞黃疸則偏低,但二者多有重疊。血清酶學(xué)檢查項(xiàng)目繁多,前者反映肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度(ALT、AST等),而后者反映膽管阻塞(ALP、5I NT和GT),但二者亦有重疊或缺乏明確界線。因
【輔助檢查】下列各項(xiàng)檢查,對(duì)黃疸的病因診斷有較大幫助。
1.B型超聲波檢查 對(duì)肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無(wú)占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無(wú)腫大、胰腺有無(wú)病變等有較大的幫助。
2.x線檢查 腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化。膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石,并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無(wú)擴(kuò)張。
3.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(EROP) 可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變,可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的.部位。也可了解胰腺有無(wú)病變。
4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTc) 能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng),可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。
5.上腹部CT掃描對(duì)顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助。
6.磁共振成像(MRI) 對(duì)肝臟的良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于cT,診斷膽管擴(kuò)張不比cT優(yōu)越,但診斷膽石相當(dāng)敏感。
7.放射性核素檢查應(yīng)用”。金或”锝肝掃描可了解肝有無(wú)占位性病變,用”’碘玫瑰紅掃描對(duì)鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸有一定的幫助。
8.磁共振胰膽管造影(MROP) 是利用水成像原理進(jìn)行的一種非介人性胰膽管成像技術(shù)。因膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體,因此MRcP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。是一種無(wú)創(chuàng)性膽管顯像技術(shù),對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可以作出比較客觀的診斷。它操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)、不必使用造影劑、不需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,特別適用于B超或CT有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),但又不能明確診斷的一般情況較差的患者。
9.肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查 對(duì)疑難黃疸病例的診斷有重要的幫助,但肝穿刺活檢用于膽汁淤積性黃疸時(shí)可發(fā)生膽汁外溢造成腹膜炎,伴肝功能不良者亦可因凝血機(jī)制障礙而致內(nèi)出血,故應(yīng)慎重考慮指征。
【伴隨癥狀】伴隨癥狀對(duì)黃疸病人的鑒別診斷有重要意義。
1.黃疸伴發(fā)熱見(jiàn)于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。
2.黃疸伴上腹劇烈疼痛者可見(jiàn)于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲病;右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征,提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見(jiàn)于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。
3.黃疸伴肝大,若輕度至中度腫大,質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑,見(jiàn)于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。肝大不明顯,而質(zhì)地較硬邊緣不整,表面有小結(jié)節(jié)者見(jiàn)于肝硬化。
4.伴膽囊腫大者,提示膽總管有梗阻,常見(jiàn)于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。
5.伴脾腫大者,見(jiàn)于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。
6.伴腹水者見(jiàn)于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。
【問(wèn)診要點(diǎn)】
1.確定是否黃疸病人所指發(fā)黃應(yīng)注意與皮膚蒼白、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等相區(qū)別。應(yīng)仔細(xì)檢查鞏膜有無(wú)黃染及尿色有無(wú)改變。
2.黃疸的起病急起或緩起,有否群集發(fā)病、外出旅游史、藥物使用史,有無(wú)長(zhǎng)期酗酒或肝病史。
3.黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況 有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。
4.黃疸對(duì)全身健康的影響 肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān),先天性非溶血性黃疸全身情況較好。
總之,對(duì)黃疸患者應(yīng)首先確定黃疸的類型,再確定黃疸的病因。應(yīng)從臨床、實(shí)驗(yàn)室、器械檢查等多項(xiàng)指標(biāo)人手,認(rèn)真分析、合理安排必要的輔助檢查,及時(shí)作出判斷。
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