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醫(yī)療質(zhì)量安全管理監(jiān)督制度
為進(jìn)一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。
一、健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：
1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。
2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。
3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。
4、開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。
5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建
議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。
6、召開(kāi)委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開(kāi)一次，遇有特殊殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。
7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。
（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱(chēng)醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：
1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。
2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。
3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤。 4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。
5、每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。
二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方式
（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。
（二）院級(jí)監(jiān)控
1、每周監(jiān)控：每周兩次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、感染管理科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。
2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。
3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。
4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。
三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。
1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接-班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。
2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《病歷管理辦法》等。
3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。
4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量管理方案》。
5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。
6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理監(jiān)督制度 [篇2]
一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對(duì)本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。
二、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專(zhuān)業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見(jiàn)提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。
三、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見(jiàn)交院領(lǐng)導(dǎo)討論。
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