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赴德匈牙利醫(yī)療保險的比較及分析考察報告

時間:2022-11-24 07:14:22 考察報告 我要投稿
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關(guān)于赴德匈牙利醫(yī)療保險的比較及分析考察報告

  赴德國、匈牙利醫(yī)療保險考察報告

關(guān)于赴德匈牙利醫(yī)療保險的比較及分析考察報告

  20XX年8月27日至9月7日,我分會就科研項目《醫(yī)療保險籌資與醫(yī)療費用宏觀影響因素分析及對策研究》組團赴德國、匈牙利進行考察。先后拜訪了德國衛(wèi)生和健康保險部,德國醫(yī)院協(xié)會、德國保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會、AOK保險公司以及匈牙利衛(wèi)生部,了解了兩國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀,并就我國醫(yī)療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。

  德國醫(yī)療保險制度的基本情況

  德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運行系統(tǒng)組成。絕大部分德國人都有義務(wù)上保險,其中小部分人可以在私人或法定保險中進行選擇。這主要是根據(jù)其工作性質(zhì)和收入多少來決定:公職人員及自由職業(yè)者(包括私營業(yè)主),以及收入超過一定水平的雇員(20XX年稅前月收入超過3862.5歐元)可以在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進行選擇,也可以同時參加兩種保險。從目前來看,88%的人口(7200萬)參加了法定醫(yī)療保險,其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫(yī)療保險,另外還有9%的人參加了私人醫(yī)療保險。

  法定醫(yī)療保險保費由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān),所有保險機構(gòu)的平均繳納數(shù)額大約為收入的14%,原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半,但近幾年比例有所改變,實際上雇主承擔(dān)少于雇員的費用。繳費基數(shù)設(shè)封頂線和保底線,20XX年封頂線為3350歐元,20XX年調(diào)整為3525歐元,保底線在20XX年為325歐元,20XX年調(diào)整為640歐元。對符合條件并參加了法定醫(yī)療保險的雇員,其家庭成員(包括無業(yè)的配偶,未成年子女)可以一起享受醫(yī)療保險的各種待遇。

  在德國醫(yī)療保險管理職權(quán)從兩個角度劃分:執(zhí)行者及分級管理。從執(zhí)行者角度來說,德國的醫(yī)療保險由政府部門和自治管理機構(gòu)共同管理。國家政府部門為各級衛(wèi)生和醫(yī)療保險部門,負(fù)責(zé)制定酬自己提供醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī),并對醫(yī)療保險管理進行國家監(jiān)督;自治管理機構(gòu)為各級聯(lián)邦共同委員會、法定保險機構(gòu)協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會、保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會,負(fù)責(zé)具體實施各項法律規(guī)定,制定和完善醫(yī)療服務(wù)項目目錄,保險服務(wù)價格、數(shù)量和質(zhì)量的協(xié)商、監(jiān)管。立法者通常給予自治管理機構(gòu)在法規(guī)實施方面較廣闊的自行安排組織的空間,由衛(wèi)生及醫(yī)療保險部門對其進行監(jiān)督。從分級管理角度上說,聯(lián)邦、州及區(qū)的政府部門和自治管理機構(gòu)責(zé)任、權(quán)利也各不相同,國家級部門、機構(gòu)制定政策和目錄;各州也參與決策,并統(tǒng)一執(zhí)行政策和主要管理制度(如醫(yī)療服務(wù)項目目錄)。

  在醫(yī)療保險管理中有很多技術(shù)性問題需要處理,如藥品性能和價格比較,確定支付標(biāo)準(zhǔn),審核診療規(guī)范,處理醫(yī)療糾紛等,為此,德國衛(wèi)生與健康保險部設(shè)立了一個專門的研究機構(gòu),從事藥品經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面的研究,為處理技術(shù)性問題提供學(xué)術(shù)依據(jù)。

  保險機構(gòu)的競爭異常激烈,其數(shù)量由于合并而一直在減少。19XX年德國有超過12000家法定醫(yī)療保險機構(gòu),到20XX年只剩下250余家,而且還在不斷減少,預(yù)計到20XX年將剩下不到50家。參加法定保險的人可在各保險機構(gòu)間進行自由選擇。主要在四個層面:價格(保險費),質(zhì)量(醫(yī)療服務(wù)),保險程度(范圍),服務(wù)(熱線、分支機構(gòu)、便捷程度等)。然而保險機構(gòu)與醫(yī)院不單獨簽訂協(xié)議,而是與醫(yī)院協(xié)會和保險認(rèn)證醫(yī)師協(xié)會簽訂協(xié)議,因此在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上差別不大;醫(yī)療服務(wù)項目目錄涵蓋范圍很廣,因此在保險程度(范圍)上差別也不大。主要是在價格和服務(wù)上競爭。保險費根據(jù)個人收入進行計算——每個保險機構(gòu)都有自己的繳費比例。

  德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴(yán)格分開的國家。門診基本是醫(yī)生自己開設(shè)的診所。醫(yī)院則有國家、公共福利和私人性質(zhì)的。在德國無論是門診還是住院部門都有?漆t(yī)生及專家,被稱之為雙重?平Y(jié)構(gòu)。比如在德國既有自己開診所的心臟?漆t(yī)生,也有在醫(yī)院心臟科工作的心臟科專家,通常在醫(yī)院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛(wèi)生體制也正在進行改革,允許開診所的醫(yī)生去醫(yī)院服務(wù),醫(yī)院的醫(yī)生出門診。醫(yī)生必須在成為醫(yī)療保險認(rèn)可醫(yī)師協(xié)會的成員后,才能夠救治醫(yī);颊卟⒌玫交鹬Ц。

  德國法定醫(yī)療保險基金征繳、支付法定醫(yī)療保險保費由雇主和雇員共同負(fù)擔(dān),原則上勞資雙方各負(fù)擔(dān)一半,但為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān),有益投資環(huán)境,增強企業(yè)國際競爭力,近幾年負(fù)擔(dān)比例有所改變,實際上雇主承擔(dān)少于雇員承擔(dān)的費用,雇主平均約為6.6%,雇員為7.4%。

  醫(yī)保按照總額控制來支付門診費用:一個地區(qū)所有的門診醫(yī)生有一個總額預(yù)算,但對每個診所或醫(yī)生不作具體限制。住院費用按照定額辦法支付,每個醫(yī)院根據(jù)住院病例數(shù)有單獨的預(yù)算。

  最初患者在看病過程中,只要在醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍內(nèi),就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調(diào)整,德國開始嘗試費用共擔(dān)機制;颊呙块_一種藥品,將會承擔(dān)不同程度的費用。根據(jù)藥品的單價和數(shù)量,每種藥品個人負(fù)擔(dān)在0至10歐元之間。

  20XX年醫(yī)療保險支出達到1311億歐元,其中住院支出占最大比例,達到36.3%,(Mrd為十億歐元)

  同世界其他發(fā)達國家一樣,德國醫(yī)療保險同樣面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),由于德國醫(yī)療保險支付范圍廣,保障范圍大,導(dǎo)致醫(yī)療保險費用支出缺乏控制。同時,高科技醫(yī)療技術(shù)和新藥品不斷誕生和廣泛使用,人口負(fù)增長和人口老齡化等,已使各大醫(yī)療保險機構(gòu)每年收取醫(yī)療保險費的增長速度明顯低于醫(yī)療保險支出的增長速度。1993年以前,醫(yī)院所有支出都由疾病保險機構(gòu)負(fù)擔(dān),93年以后,保險費收入增長低于支出增長,限制了醫(yī)院費用報銷的情況,醫(yī)院也開始出現(xiàn)赤字。

  為此,德國衛(wèi)生和醫(yī)療保險部會同相關(guān)自治管理機構(gòu)制定了一系列管理辦法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴(yán)重的國家,老齡人口的醫(yī)療費用也占了全部醫(yī)療費用的大部分,因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%,基數(shù)為其養(yǎng)老保險金。費用的一半由老年人負(fù)擔(dān),另外一半直接從養(yǎng)老保險金中扣除。如果原來享受醫(yī)療保險待遇的無業(yè)家庭成員,達到退休年齡后也必須要繳費才能夠繼續(xù)享受醫(yī)療保險;

  加強對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數(shù),其他非工資性收入也同時一并計入;

  適度提高籌資比例。根據(jù)醫(yī)療保險支出情況,適度調(diào)整籌資比例,最高時達到15.8%,20XX年后逐步回落,目前穩(wěn)定在14%;

  結(jié)算方式逐步向DRGs過渡,以更科學(xué)、合理的結(jié)算方式控制醫(yī)療費用。19XX年以前,保險機構(gòu)與醫(yī)院按照定額結(jié)算,確定每家醫(yī)院的平均住院床日費用;19XX年至20XX年屬于過渡階段,75%的疾病患者采取定額結(jié)算,25%的疾病按病種付費,并輔以特殊補貼(急診或重癥的附加費用)。預(yù)計到20XX-20XX年將全面實施DRGs系統(tǒng)按病種付費。盡管病例數(shù)量增加,通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時間的縮短。與19XX年相比,病例數(shù)增加了27億(18.5%),但平均住院天數(shù)縮短了5.8天(39.5%),床位數(shù)減少了144,000張(21%);

  縮短專利藥品的專利保護期。把原來的15年專利保護期縮短為10年,大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”,其節(jié)省的費用就高達近5千萬歐元;

  經(jīng)過以上措施的實施,20XX年以后,德國的醫(yī)療保險結(jié)余赤字情況才得以扭轉(zhuǎn)。

  德國的私人醫(yī)療保險

  德國私人醫(yī)療保險作為法定醫(yī)療保險的有力補充,發(fā)揮著重要的作用,保障了公職人員、私營業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求。與法定醫(yī)療保險人人相同的繳費比例不同,私人醫(yī)療保險需要審核確認(rèn)參保個人的疾病風(fēng)險,從而確定繳費數(shù)額。而且權(quán)利與義務(wù)對等,繳一人,保一人。

  私人醫(yī)療保險公司與法定醫(yī)療保險機構(gòu)一樣,通過醫(yī)院協(xié)會與各家醫(yī)院簽訂協(xié)議。但他們不能直接介入醫(yī)生診斷過程中,為了防止醫(yī)生的過渡醫(yī)療行為,保險公司行業(yè)協(xié)會成立了監(jiān)管委員會,對簽訂協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療行為進行監(jiān)管、抽查,并對醫(yī)生進行信用評估。

  由于私人醫(yī)療保險公司風(fēng)險很大,為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度,保險公司共同成立了一個行業(yè)風(fēng)險評估組織——RSA,每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給RSA作為保險公司的風(fēng)險調(diào)劑金。如果哪家私人保險公司出現(xiàn)風(fēng)險,RSA將會動用這筆風(fēng)險調(diào)劑金來支援該公司。

  匈牙利醫(yī)療保險基本情況

  匈牙利在19XX年以前實施基本國家醫(yī)療補貼,此后開始進行醫(yī)療保險制度改革,至今已經(jīng)運行15年。

  匈牙利實行法定醫(yī)療保險。通過法律規(guī)定公民要參加醫(yī)療保險。19XX年起建立社會保險基金。19XX年,社會保險基金明確分為兩部分,即養(yǎng)老保險基金和醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險費用作為一個特殊稅種,約占工資的11%左右,由稅務(wù)部門進行征收,然后劃撥至醫(yī)療保險管理部門。無業(yè)人員的醫(yī)療費用,由政府預(yù)算另行列支。

  參保人主要分三類:

  1.正常繳納保險稅的居民

  2.除保險稅外3.還要購買商業(yè)保險的高收入人群

  4.繳納保險稅、由國家補貼的困難人群

  目前,匈牙利醫(yī)療服務(wù)主要有3個層次,第一層次:全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生;第二層次:綜合性門診和?崎T診;第三層次:住院醫(yī)療。每個醫(yī)生都在衛(wèi)生部和醫(yī)師協(xié)會備案。家庭醫(yī)生作為“守門人”的角色,發(fā)揮了重要作用。由家庭醫(yī)生來決定患者是否應(yīng)去門診或住院。醫(yī)院由國家、地區(qū)、教會和私人性質(zhì),醫(yī)療保險根據(jù)醫(yī)院的治療水平,與醫(yī)院簽訂協(xié)議。

  醫(yī)療保險對這三個層次的醫(yī)療服務(wù),有著不同的支付手段。對于家庭醫(yī)生,按照其負(fù)責(zé)的居民數(shù)量領(lǐng)取費用;門診根據(jù)接診量按病種付費;住院按病種付費,不同疾病有不同的難度系數(shù),類似于點分制付費法。

  匈牙利醫(yī)療保險基金征繳、支付情況

  醫(yī)療保險籌資比例為15%,單位承擔(dān)11%,個人承擔(dān)4%,自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險要個人全部負(fù)擔(dān)15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人,基本都享受醫(yī)療保險待遇,但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上大學(xué)生以及退休人員可以免費享受醫(yī)保待遇。無業(yè)家屬由親屬代替繳費。參保患者發(fā)生在醫(yī)療保險服務(wù)項目范圍之內(nèi)的就醫(yī)行為不需要承擔(dān)費用,但按照西方習(xí)俗,需要給醫(yī)務(wù)人員小費。除了正常的醫(yī)療服務(wù)報銷外,醫(yī)療保險基金還承擔(dān)以下費用:

  2.14歲以下兒童生病,3.父母有權(quán)利留一位在家照顧,4.期間工資由基金支付;

  5.婦女懷孕期間,6.前后半年由保險補貼個人收入的70%;

  7.婦女生育時如果已參保超過6個月,8.等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9.超過8.3萬10.福林(約合830美元)的兒童養(yǎng)育補貼;

  11.參保人病退又未達到62歲退休年齡,12.其參保費用由醫(yī)療保險承擔(dān),13.超過62歲后費用由養(yǎng)老保險部門負(fù)擔(dān);

  由于繳費人少,享受人多,每年支出已達到150億福林(約合1.5億美元),單純的依靠參保人繳費已經(jīng)無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節(jié)流。

  1.中央預(yù)算對醫(yī)療保險進行補貼。每年約40億福林,2.占到醫(yī)療保險支出的25%以上;

  3.制藥企業(yè)的某一藥品銷售額和銷售量達到一定程度后,4.要返還一部分收入給醫(yī)療保險基金;

  建議

  醫(yī)療費用的控制是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,不僅取決于保險方、供方、需方內(nèi)部及相互之間的協(xié)調(diào),還需要來自政府的宏觀調(diào)控機制。

  國內(nèi)在試點和借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,于1998年開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,將我國的醫(yī)療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經(jīng)濟運行機制之中,并且制定具體政策付諸實踐。但就我國國情而言,尤其在目前醫(yī)療服務(wù)市場由供方壟斷、人口老齡化、經(jīng)濟水平差距明顯等現(xiàn)實情況下,上述模式能在多大程度上控制醫(yī)療費用的不合理增長需要進一步研究。每年我國醫(yī)療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規(guī)律,如果是,那么目前的籌資方式將不能使醫(yī)療保險做到收支平衡,必須要參考和借鑒國外的做法。

  德國作為世界上發(fā)達的市場經(jīng)濟國家,并有著較為完備的醫(yī)療保險體系,匈牙利醫(yī)療保險制度改革進程與我國較為接近,取得的經(jīng)驗和教訓(xùn)也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展、完善醫(yī)療保險體制有著重要的借鑒意義:

  依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫(yī)療保險制度,因此在基金征繳、費用支付等有法律作為保障,有法可依,擴面、征繳力度也較大,能夠真正做到應(yīng)保盡保,應(yīng)收盡收。

  退休人員繳費。退休人員的人均醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在職人員,且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展,生活水平提高,退休人員占全部人口比例越來越大,實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。

  國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有能力參加保險的困難群體承擔(dān)責(zé)任,同時對醫(yī)療保險費用支出給予補貼。既體現(xiàn)了政府責(zé)任,又保證了醫(yī)療保險基金持續(xù)穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。

  緊縮費用支出。如縮短專利藥品保護期、逐步采取更科學(xué)合理的DRGs結(jié)算辦法等,取得了較好的效果。

  專設(shè)機構(gòu)從事衛(wèi)生經(jīng)濟、藥品經(jīng)濟的理論和技術(shù)研究。通過專門的研究機構(gòu)評估藥品性能、價格,研究征繳和支付等問題,為政府決策部門提供強有力的理論和技術(shù)支持。

  充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生“守門人”的作用。充分利用衛(wèi)生資源,兼顧社區(qū)和各級醫(yī)院,有效分流病人,減少患者盲目就醫(yī)和住院,同時加強了疾病預(yù)防,有效控制了費用。

  鼓勵競爭。德國對醫(yī)療保險管理實行統(tǒng)一制度,分散管理,鼓勵競爭。無論是法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險,均由投保人自由選擇,促使每個醫(yī)療保險機構(gòu)搞好服務(wù),提高效率,降低成本,促進醫(yī)療保險制度良性循環(huán)。

  團長:郝春鵬(中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會科研培訓(xùn)部副主任)

  團員:高光明(衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療機構(gòu)管理處副處長)

  謝新兒(江西省勞動和社會保障廳副廳長)

  曹慧昌(山西省勞動和社會保障廳助理巡視員)

  黃志剛(陜西省勞動和社會保障廳醫(yī)療保險處副處長)

  黃貴權(quán)(深圳市社會保險基金管理中心副主任)

  徐瑋(杭州市醫(yī)療保險基金管理中心副主任)

  史云(安徽省宿州市勞動和社會保障局副局長)

  20XX年9月16日

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