2017年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考點(diǎn)：妊娠高血壓綜合征
導(dǎo)語(yǔ)：關(guān)于妊娠高血壓綜合征的相關(guān)內(nèi)容，我們要全身檢查，尤其是注意基礎(chǔ)血壓測(cè)定及有無(wú)隱性水腫。我們一起來(lái)看看相關(guān)的內(nèi)容吧。
妊娠高血壓綜合征
【 病史采集 】
詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)下列情況，并了解其病情發(fā)展及嚴(yán)重程度;
1.妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿;
2.頭痛、胸悶、眼花、視力障礙、惡心、嘔吐、右上腹痛、抽搐等;
3.詳細(xì)詢問(wèn)妊娠前有無(wú)高血壓、腎炎、糖尿病、癲癇、癔癥等。
4.發(fā)病有關(guān)因素：精神過(guò)度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時(shí);寒冷季節(jié)或氣溫度化過(guò)大，特別是氣壓高時(shí);年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦;營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥者;子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等;體型矮胖而體重指數(shù)[體重CKg/身高(Cm)2×100 ]>0.24者;家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。
【 體格檢查 】
1.全身檢查：尤其是注意基礎(chǔ)血壓測(cè)定及有無(wú)隱性水腫(體重每周超過(guò)0.5Kg);
2.產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、骨盆測(cè)定、宮縮、胎方位、胎心音，必要時(shí)行肛查及陰查了解宮頸、宮口、胎先露及胎膜和內(nèi)骨盆情況。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
1.血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型;
2.中段尿常規(guī)、尿比重、24小時(shí)尿蛋白定量;
3.電解質(zhì);
4.腎功能;
5.肝功能;
6.血液流變學(xué)(重度妊高征者);
7.有關(guān)凝血功能測(cè)定(重度妊高征者);
8.血?dú)夥治?重度妊高征者);
9.心電圖，必要時(shí)行超聲心電圖檢查;
10.眼底檢查;
11.胸部X線檢查(必要時(shí));
12.頭顱CT(必要時(shí));
13.產(chǎn)科B超，彩色超聲;
14.胎心監(jiān)護(hù);
15.胎兒生物物理評(píng)分(必要時(shí));
16.胎兒胎盤(pán)功能測(cè)定(有條件時(shí))，血、尿中雌三醇測(cè)定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤(pán)生乳素測(cè)定;
17.胎兒成熟度檢查(有條件時(shí))，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫試驗(yàn)，羊水膽紅素測(cè)定，羊水肌酐測(cè)定，羊水PG測(cè)定。
【 診斷和鑒別診斷 】
根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別，卻較困難。因此必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無(wú)并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方案。
1.病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者懷孕前及妊娠20周前有無(wú)高血壓、蛋白尿和(或)水腫及抽搐等征象;既往病史中有無(wú)原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等;有無(wú)家族史。此次妊娠經(jīng)過(guò)出現(xiàn)異常現(xiàn)象的時(shí)間。
2.主要臨床表現(xiàn)
(1)高血壓：血壓達(dá)到18.7/12kPa.則可作出診斷。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓，并與測(cè)得的血壓相比較。若測(cè)得血壓為16/10.7kPa，未達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其基礎(chǔ)血壓若為12/8kPa，其增高已超過(guò)4/2kPa，則應(yīng)視為達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn);
(2)蛋白尿：應(yīng)取中段尿進(jìn)行檢查，凡24小時(shí)蛋白尿定量≥0.5g為異常;
(3)水腫：水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度，水腫并不明顯者,有可能迅速發(fā)展為子癇。此外水腫不明顯，但體重于1周內(nèi)增加≥500g應(yīng)予重視;
(4)自覺(jué)癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心、及嘔吐等癥狀。這些自覺(jué)癥狀的出現(xiàn)表示病情的發(fā)展(即進(jìn)入先兆子癇階段)，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)檢查與處理。
【 鑒別診斷 】
診斷妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別;子癇應(yīng)與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別。
【 治療原則 】
1.治療要求：
(1)要有系統(tǒng)有計(jì)劃進(jìn)行觀察、治療及護(hù)理，最好由一個(gè)專業(yè)組或高危治療專人負(fù)責(zé)。病人入院后要求在最短時(shí)間內(nèi)通過(guò)各項(xiàng)檢查及監(jiān)測(cè)結(jié)果，盡快了解母親、胎兒情況及其病情的嚴(yán)重程度，作好治療計(jì)劃。
(2)病人入院后，要求不應(yīng)再有子癇發(fā)生，對(duì)胎兒存活者應(yīng)積極預(yù)防圍產(chǎn)兒死亡;
(3)要求選擇對(duì)母兒危害最少的藥物。
2.治療原則：
(1)解痙為主，輔以鎮(zhèn)靜，必要時(shí)降壓;
(2)有血液濃縮時(shí)，給予擴(kuò)容，必要時(shí)利尿;
(3)及時(shí)終止妊娠。
3.治療方法：
(1)一般治療：注意休息，左側(cè)臥位，吸氧，足夠蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)，食鹽不必要嚴(yán)格限制;
(2)藥物治療：
1)解痙，首選硫酸鎂，總量20~25g/24小時(shí)，一般不超過(guò)25g，24小時(shí)內(nèi)平均分配，其中負(fù)荷量為2.5g至4g，不超過(guò)5g加入10%葡萄糖20ml，靜脈推注(時(shí)間不少于5分鐘)，余量加入10%葡萄糖滴注，滴速為1.5g/1小時(shí),必要時(shí)夜間給2.5g深部肌注;
2)擴(kuò)容應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,根據(jù)不同情況選用低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、平衡液及碳酸氫鈉等;
3)降壓，可選用肼苯噠嗪、血壓噠靜、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盤(pán)灌注量應(yīng)慎用，硝普鈉其代謝產(chǎn)物(氰化物)對(duì)胎嬰兒具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期應(yīng)用，可用于分娩期及產(chǎn)后。
4)必要時(shí)用利尿劑，可選用速尿、甘露醇。
5)鎮(zhèn)靜，可選用安定、苯巴比妥、苯巴比妥鈉、杜啡合劑、嗎啡(必要時(shí))，冬眠靈(慎用)。
6)適時(shí)終止妊娠，原則是輕度及中度患者可能待至足月，但要積極治療，重度患者不能等待，如胎兒成熟，母嬰均考慮，胎兒不成熟多考慮母親。
7)分娩方式：陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，若短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，行剖宮產(chǎn)術(shù)。
【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】
經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，產(chǎn)后傷口愈合良好者可出院。
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