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泌尿外科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)：泌尿系統(tǒng)損傷
導(dǎo)語(yǔ)：泌尿系統(tǒng)是排泄系統(tǒng)(Excretory system)的一部分，負(fù)責(zé)尿液的產(chǎn)生、運(yùn)送、儲(chǔ)存與排泄。泌尿系統(tǒng)包括左右兩顆腎臟、左右兩條輸尿管、膀胱、內(nèi)外兩道括約肌，以及尿道。我們一起來(lái)看看相關(guān)的考試復(fù)習(xí)資料吧。
泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲
腎損傷(Renal Trauma)
一、致傷原因：
1.開放性損傷
2.閉合性損傷
3.腎本身病變(病理腎)
4.醫(yī)療操作
二、病理類型：
腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷。
晚期病變：尿囊腫;血腫、組織纖維化、腎積水;動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤;腎血管性高血壓。
三、臨床表現(xiàn)：
1、休克
多因創(chuàng)傷所致失血性休克。臨床上應(yīng)注意合并胸腹其他組織、器官損傷的可能。
2、血尿
大多伴有血尿，但應(yīng)考慮到腎、輸尿管、膀胱、尿道這一連續(xù)管道通路中任何一個(gè)部位出現(xiàn)橫斷性損傷時(shí)可能發(fā)生引流不通、血塊堵塞等現(xiàn)象時(shí)會(huì)有輕微血尿和無(wú)尿的可能。
3、疼痛
4、腰腹部腫塊
5、發(fā)熱
早期與合并其他部位損傷、炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)有關(guān);
晚期(一般24~48小時(shí)以后)有發(fā)生感染的可能。
四、診斷：
1、病史及體格檢查
應(yīng)重視對(duì)受傷部位、方式和受傷當(dāng)時(shí)情況等致傷原因的追問，這可以幫助我們對(duì)傷情的判斷。
2、化驗(yàn)
包括血尿常規(guī)、腎功能等。
3、特殊檢查
首選B超和增強(qiáng)CT
排泄性尿路造影(excretory urography)和選擇性腎血管造影常作為診斷困難時(shí)的重要輔助手段。
五、治療：
分為緊急治療、保守治療、手術(shù)治療(動(dòng)脈栓塞術(shù))和并發(fā)癥處理。
1、緊記一切創(chuàng)傷的急診處理均以穩(wěn)定生命體征，搶救生命為首要任務(wù)。
2、保守治療
主要針對(duì)腎包膜下血腫、表淺腎皮質(zhì)裂傷及腎周圍血腫的治療。部分病情穩(wěn)定，沒有合并感染的腎全層裂傷、血腫及尿外滲病人也可考慮選擇。
治療過程中應(yīng)注意絕對(duì)臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化、抗炎、止血和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等積極對(duì)癥、支持治療。
3、手術(shù)治療
1、開放性腎損傷：幾乎所有均需手術(shù)。
2、閉合性腎損傷：把握手術(shù)探查指針。
選擇性腎血管栓塞術(shù)。
4、并發(fā)癥及其處理：
常由血腫、尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。
輸尿管損傷(Ureteral Trauma)
一、病因：
1.開放性手術(shù)損傷 如婦產(chǎn)科、普外科;
2.腔內(nèi)器械損傷 如經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱尿道鏡;
3.放射性損傷 如宮頸癌、前列腺癌術(shù)后放療;
4.外傷
二、病理：
挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。
輸尿管、膀胱、尿道黏膜為移行上皮細(xì)胞覆蓋，血運(yùn)豐富，組織再生能力較強(qiáng)
三、臨床表現(xiàn)：
1、血尿
2、尿外滲
3、尿瘺
4、梗阻癥狀
四、診斷及鑒別診斷：
B超、靜脈腎盂造影和逆行造影為常見檢查手段。
鑒別診斷時(shí)主要篩查有無(wú)合并泌尿系其他部位損傷。
五、治療：
1、外傷性輸尿管損傷的處理原則應(yīng)先抗休克，處理其他嚴(yán)重的合并損傷，而后處理輸尿管損傷。
(1)鉗夾傷或小穿孔
(2)輸尿管被結(jié)扎
(3)輸尿管斷離、部分缺損
2.晚期并發(fā)癥治療
(1)輸尿管狹窄
(2)尿瘺
(3)輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時(shí)，可先行腎造瘺術(shù)，l~2個(gè)月后再行輸尿管修復(fù)
(4)損傷性輸尿管狹窄所致嚴(yán)重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對(duì)側(cè)腎正常，可施行腎切除術(shù)。
膀胱損傷(Bladder Trauma)
一、病因:
1、開放性損傷
2、閉合性損傷
3、醫(yī)源性損傷
二、病理:
l.、挫傷
2、膀胱破裂
(1)腹膜外型 尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起。
(2)腹膜內(nèi)型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。
三、臨床表現(xiàn)：
1、休克
2、腹痛
3、血尿和排尿困難
4、尿瘺
多見于開放性損傷;閉合性損傷在后期合并感染，可形成皮膚破口，發(fā)生尿瘺。
四、診斷;
1、病史與體檢
直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感，提示腹膜外膀胱破裂。
嚴(yán)重的腹膜刺激征，合并有移動(dòng)性濁音時(shí)，提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。
2、導(dǎo)尿試驗(yàn)及注水試驗(yàn)
液體進(jìn)出量差別很大時(shí)常提示膀胱破裂。
3、X線造影檢查
五、治療：
1、緊急處理合并的其他臟器損傷，搶救休克，常規(guī)抗感染。
2、保守治療 小裂口經(jīng)充分引流尿液多可自愈(7~10天)。
3、手術(shù) 修補(bǔ)膀胱裂口，嚴(yán)重時(shí)需做膀胱造瘺，預(yù)防術(shù)后出血和膀胱痙攣的發(fā)生。
4、并發(fā)癥的處理 包括：腹膜炎、盆腔膿腫、輸尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。
尿道損傷(Urethral Trauma)
前尿道損傷(Bulbar urethral trauma)：
一、病因：
男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨傷時(shí)，將球部尿道積壓向尺骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。
二、病理：
1、尿道挫傷時(shí)僅有水腫和出血，可以自愈。
2、尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。
3、尿道完全斷裂使斷端退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿時(shí)易引起尿外滲。
三、臨床表現(xiàn)：
1、尿道出血 滴血或血尿
2、疼痛
3、排尿困難 可伴尿潴留
4、局部血腫
5、尿外滲
6、尿瘺
四、診斷：
1、病史與體檢
2、導(dǎo)尿 爭(zhēng)取一次性順利插入
3、X線尿道造影檢查 排泄性或逆行造影
五、治療：
1、緊急處理合并損傷，控制出血
2、尿道挫傷及輕度裂傷
3、尿道裂傷
4、尿道斷裂
5、并發(fā)癥處理 (1)尿外滲 (2))尿道狹窄
后尿道損傷(Membranous urethral trauma)
一、病因和病理：
膜部尿道穿過尿生殖膈，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，覆著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道斷裂，甚至在前列腺尖處撕斷。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。
二、臨床表現(xiàn)：
1、休克
2、疼痛
3、排尿困難
4、尿道出血
5、尿外滲及會(huì)陰、陰囊部血腫
三、診斷：
1、病史和體檢
(1)骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。
(2)直腸指檢可觸及直腸前方柔軟感伴壓痛，前列腺尖端可浮動(dòng)。
(3)若指套染血，提示合并直腸損傷。
2、X線檢查
四、治療：
1、緊急處理
2、手術(shù)治療
(1)病情穩(wěn)定、尿道斷端移位不明顯的可行保守治療或僅行恥骨上膀胱造瘺。
(2)骨盆骨折穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的病人也可急診行尿道回師術(shù)。
(3)并發(fā)癥處理：后期尿道狹窄，尿失禁，陽(yáng)痿三大并發(fā)癥均難處理。
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