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2017腎內(nèi)科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)點(diǎn)：尿路感染
尿路感染(urinary tract infection，UTI)，簡(jiǎn)稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。本章主要敘述由細(xì)菌感染所引起的尿路感染。
根據(jù)感染發(fā)生部位可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎(pyelone phritis)，后者主要指膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常，又可分為復(fù)雜性、非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。不伴有上述情況者稱為非復(fù)雜性尿感。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
(一)病原微生物
革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，約占全部尿路感染的80%～90%，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%～10%的尿路感染由革蘭陽性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌(檸檬色和白色葡萄球菌)。大腸埃希菌最常見于無癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染，或首次發(fā)生的尿路感染。醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿感。腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。此外，結(jié)核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導(dǎo)致尿路感染。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.感染途徑
(1)上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉?xiàng)U菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染等可導(dǎo)致上行感染的發(fā)生。
(2)血行感染：指病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，不足3%。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。
(3)直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。
(4)淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，但罕見。
2.機(jī)體防御功能正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除，是否發(fā)生尿路感染除與細(xì)菌的數(shù)量、毒力有關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能。機(jī)體的防御機(jī)制包括：①排尿的沖刷作用;②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力;③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等;④前列腺分泌物中含有的抗菌成分;⑤感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作用;⑥輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能。
3.易感因素
(1)尿路梗阻：任何妨礙尿液自由流出的因素，如：結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等均可導(dǎo)致尿液積聚，細(xì)菌不易被沖洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使腎組織結(jié)構(gòu)快速破壞，因此及時(shí)解除梗阻非常重要。
(2)膀胱輸尿管反流：輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管的屏障，當(dāng)其功能或結(jié)構(gòu)異常時(shí)可使尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂，導(dǎo)致細(xì)菌在局部定植，發(fā)生感染。
(3)機(jī)體免疫力低下如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等。
(4)神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病，因長時(shí)間的尿液潴留和/或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。
(5)妊娠：約2%～8%妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關(guān)。
(6)性別和性活動(dòng)：女性尿道較短(約4cm)而寬，距離肛門較近，開口于下方是女性容易發(fā)生尿路感染的重要因素。性生活時(shí)可將尿道口周圍的細(xì)菌擠壓入膀胱引起尿路感染。前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一個(gè)重要原因。包莖、包皮過長是男性尿路感染的誘發(fā)因素。
(7)醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細(xì)菌帶人尿路，易引發(fā)尿路感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使嚴(yán)格消毒，單次導(dǎo)尿后，尿感的發(fā)生率約為1%～2%，留置導(dǎo)尿管1天感染率約50%，超過3天者，感染發(fā)生率可達(dá)90%以上。 ‘
(8)泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等，也是尿路感染的易感因素。
(9)遺傳因素：越來越多的證據(jù)表明宿主的基因影響尿路感染的易感性。反復(fù)發(fā)作尿感的婦女，其尿感的家族史顯著多于對(duì)照組。由于遺傳而致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體的數(shù)目增多，可使尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。
4.細(xì)菌的致病力 細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，能否引起尿感，與其致病力有很大關(guān)系。以大腸埃希菌為例，并不是它的所有菌株均能引起癥狀性尿感，能引起者僅為其中的少數(shù)菌株，如O、K和H血清型菌株，它們具有特殊的致病力。大腸埃希菌通過菌毛將細(xì)菌菌體附著于特殊的上皮細(xì)胞受體，然后導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞分泌IL_6、IL_8，并誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡和脫落。致病性大腸埃希菌還可產(chǎn)生溶血素、鐵載體等對(duì)人體殺菌作用具有抵抗能力的物質(zhì)。
【流行病學(xué)】
女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性，比例約8：1。未婚女性發(fā)病約1%～3%，已婚女性發(fā)病率增高，約5%，與性生活、月經(jīng)、妊娠、應(yīng)用殺精子避孕藥物等因素有關(guān)。60歲以上女性尿感發(fā)生率高達(dá)10%～12%，多為無癥狀性細(xì)菌尿。除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高，尿感發(fā)生率也相應(yīng)增高，約為7%。
【病理解剖】
急性膀胱炎的病理變化主要表現(xiàn)為膀胱黏膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、黏膜下組織充血、水腫及炎癥細(xì)胞浸潤，重者可有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至黏膜潰瘍。
急性腎盂腎炎可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累，表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。病灶內(nèi)可見不同程度的腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔中有膿性分泌物。腎間質(zhì)水腫，內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時(shí)可有廣泛性出血，較大的炎癥病灶愈合后局部形成瘢痕。腎小球一般無形態(tài)學(xué)改變。合并有尿路梗阻者，炎癥范圍常廣泛。
慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，有腎盂腎盞粘連、變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮及腎間質(zhì)淋巴一單核細(xì)胞浸潤等慢性炎癥表現(xiàn)。
【臨床表現(xiàn)】
(一)膀胱炎
占尿路感染的60%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液�；鞚�，并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38℃。如患者有突出的系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫>38.℃，應(yīng)考慮上尿路感染。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。
(二)腎盂腎炎
1.急性腎盂腎炎可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。
(1)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。
(2)泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。
(3)體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。
2.慢性。腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎孟腎炎。
(三)無癥狀細(xì)菌尿
無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。
【并發(fā)癥】
尿路感染如能及時(shí)治療，并發(fā)癥很少;但伴有糖尿病和(或)存在復(fù)雜因素的腎盂腎炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)下列并發(fā)癥。
(一)腎乳頭壞死
指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和(或)急性腎衰竭。當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影(IVP)可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。宜積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用等。
【二)腎周圍膿腫
為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲波、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強(qiáng)抗感染治療和(或)局部切開引流。
【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
(一)尿液檢查
尿液常渾濁，可有異味。
1.常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP稱為白細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大;部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3～10個(gè)/HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿;蛋白尿多為陰性～微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型。
2.白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算，正常人白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×10*5>3×10*5/h為陽性，介于(2～3)×10*5/h為可疑。
3.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。本法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便，檢出率達(dá)80%～90%，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值。
(2)細(xì)菌培養(yǎng)：可采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10*5/ml，稱為真性菌尿，可確診尿路感染;尿細(xì)菌定量培養(yǎng)10*4～10*5/ml，為可疑陽性，需復(fù)查;如<10*4/ml，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即為真性菌尿。
尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。假陽性主要見于：①中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染;②尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時(shí)才進(jìn)行接種;③檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等。假陰性主要原因?yàn)椋孩俳?天內(nèi)使用過抗生素;②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí);③收集中段尿時(shí)，消毒藥混人尿標(biāo)本內(nèi);④飲水過多，尿液被稀釋;⑤感染灶排菌呈間歇性等。
4.亞硝酸鹽還原試驗(yàn)其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，此法診斷尿路感染的敏感性70%以上，特異性90%以上。一般無假陽性，但球菌感染可出現(xiàn)假陰性。該方法可作為尿感的過篩試驗(yàn)。
5.其他輔助檢查急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細(xì)胞受累，出現(xiàn)尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和(或)腎小球功能異常，表現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。
(二)血液檢查
1.血常規(guī)急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快。
2.腎功能慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高等。
(三)影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查如B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影(IVP)、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等，目的是為了解尿路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作的因素。尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做B超檢查。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7～10天無效的女性應(yīng)行IVP。男性患者無論首發(fā)還是復(fù)發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。
【診斷】
(一)尿路感染的診斷
典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10*2/ml，并為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。
(二)尿路感染的定位診斷
真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需進(jìn)行定位診斷。
1.根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和(或)肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。
2.根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位 出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：
(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性;
(2)尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病;
(3)尿NAG升高、尿β2—MG升高;
(4)尿滲透壓降低。
3.慢性腎盂腎炎的診斷 除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。
(1)腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等;
(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄;
(3)持續(xù)性腎小管功能損害。
具備上述第(1)、(2)條的任何一項(xiàng)再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。
【鑒別診斷】
不典型尿路感染要與下列疾病鑒別：
(一)尿道綜合征
常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造成。
(二)腎結(jié)核
本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)。部分患者伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效，可資鑒別。但要注意腎結(jié)核�？赡芘c尿路感染并存，尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。
（三)慢性腎小球腎炎
慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史;而前者常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱性縮小。
【治療】
(一)一般治療
急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長、避免形成血凝塊，對(duì)應(yīng)用磺胺類抗生素者還可以增強(qiáng)藥物的抗菌活性并避免尿路結(jié)晶形成。尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)祛除誘發(fā)因素。
(二)抗感染治療
用藥原則：①選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。⑤對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。
1.急性膀胱炎
(1)單劑量療法：常用磺胺甲基異嗯唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，1次頓服(簡(jiǎn)稱STS單劑);氧氟沙星O.4g，一次頓服;阿莫西林，3.0g，一次頓服。
(2)短療程療法：目前更推薦此法，與單劑量療法相比，短療程療法更有效;耐藥性并無增高;可減少復(fù)發(fā)，增加治愈率。可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。
停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈;如仍有真性細(xì)菌尿，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。
對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法，應(yīng)采用較長療程。
2.腎盂腎炎首次發(fā)生的急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開始治療，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。72小時(shí)顯效者無需換藥;否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。
(1)病隋較輕者：可在門診口服藥物治療，療程10～14天。常用藥物有喹諾酮類(如氧氟沙星0.2g，每日2次;環(huán)丙沙星0.25g，每日2次)、半合成青霉素類(如阿莫西林0.5g，每日3次)、頭孢菌素類(如頭孢呋辛0.25g，每日2次)等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。
(2)嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0g，Q4h;頭孢噻肟鈉2.0g，Q8h;頭孢曲松鈉1.0～2.0g，Q12h;左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應(yīng)慎用。經(jīng)過上述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72小時(shí)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素，療程不少于2周。經(jīng)此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。
慢性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是積極尋找并祛除易感因素。急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎盂腎炎。
3.再發(fā)性尿路感染 再發(fā)性尿路感染包括重新感染和復(fù)發(fā)：
(1)重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療，即每晚I臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復(fù)方磺胺甲嗯唑1～2片或呋喃妥因50mg～100mg或氧氟沙星200mg，每7～10天更換藥物一次，連用半年。
(2)復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同(菌種相同且為同一血清型)，稱為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)且為腎盂。腎炎者，特別是復(fù)雜性腎盂腎炎，在祛除誘發(fā)因素(如結(jié)石、梗阻、尿路異常等)的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素，療程不少于6周。反復(fù)發(fā)作者，給予長程低劑量抑菌療法。
4.無癥狀性菌尿是否治療目前有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)予治療：①妊娠期無癥狀性菌尿;②學(xué)齡前兒童;③曾出現(xiàn)有癥狀感染者;④腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長程低劑量抑菌療法。
5.妊娠期尿路感染宜選用毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。孕婦的急性膀胱炎治療時(shí)間一般為3～7天。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素，療程為兩周。反復(fù)發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因行長程低劑量抑菌治療。
(三)療效評(píng)定
1.治愈癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。
2.治療失敗治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽性，且為同一種菌株。
【預(yù)防】
1.堅(jiān)持多飲水、勤排尿，是最有效的預(yù)防方法;
2.注意會(huì)陰部清潔;
3.盡量避免尿路器械的使用，必需應(yīng)用時(shí)，嚴(yán)格無菌操作;
4.如必須留置導(dǎo)尿管，前3天給予抗生素可延遲尿感的發(fā)生;
5.與性生活有關(guān)的尿感，應(yīng)于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素;
6.膀胱一輸尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。
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