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2017神經(jīng)內(nèi)科備考知識點：新型隱球菌性腦膜炎
新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和(或)腦實質(zhì)所致。由于其癥狀的不典型性及治療的不規(guī)范，誤診率及病死率仍較高。以下是百分網(wǎng)小編帶來的詳細內(nèi)容，歡迎參考查看。
病因
新型隱球菌呈圓形或卵圓形，外裹由細胞壁和莢膜組成的被膜，廣泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地及鴿糞中。新型隱球菌多由呼吸道吸入，可產(chǎn)生一種胞外磷脂酶B，破壞肺泡中的表面活性物質(zhì)，進而改變肺組織的物理特性，數(shù)月內(nèi)經(jīng)血行播散至腦或腦膜。
臨床
1.多呈亞急性或慢性起病，少數(shù)急性起病。多為機會性感染，患者大多合并全身性基礎(chǔ)疾病。20～40歲青壯年最常見。
2.臨床分為四型：腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型、囊腫型。首發(fā)癥狀常為間歇性頭痛、惡心及嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀。隨病情發(fā)展，頭痛漸加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性，精神異常，躁動不安，嚴重者出現(xiàn)不同程度意識障礙。
3.約半數(shù)以上伴腦神經(jīng)受損，以視神經(jīng)最常見，其次為第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI腦神經(jīng)。部分出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語等局灶性腦組織損害癥狀。
4.腦膜刺激征為早期最常見的陽性體征，晚期可出現(xiàn)眼底水腫、錐體束征等。
檢查
1.腦脊液
壓力增高，外觀微混或淡黃色，蛋白含量輕～中度升高。細胞數(shù)增多，多在100×10/L左右，以淋巴細胞為主。氯化物及葡萄糖多降低。腦脊液涂片墨汁染色可直接發(fā)現(xiàn)隱球菌。早期腦脊液檢查，不論常規(guī)、生化、細胞學(xué)均有95%以上異常。主要表現(xiàn)為炎癥性變化，99%可從首次腰穿腦脊液中查出隱球菌，或新型隱球菌反向乳膠凝集試驗呈陽性、強陽性反應(yīng)。因此，腦脊液檢查是隱腦確診的重要依據(jù)。
2.免疫學(xué)檢查
乳膠凝集(LA)試驗可檢測感染早期血清或腦脊液中隱球菌多糖莢膜抗原成分，此方法較墨汁染色具有更高的特異性和敏感性，腦脊液檢測陽性率可高達99%。若抗原陽性滴度>1︰8，即可確診為活動期隱球菌腦膜炎。
3.影像學(xué)檢查
顱腦CT缺乏特異性，40%～50%顯示正常，其陽性率與病程的不同階段有關(guān)，病程越長，陽性率越高�？梢娔X室擴大、腦積水、腦膜強化及腦實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則大片狀、斑片狀或粟粒狀低密度影，少數(shù)顯示小梗死灶或出血灶。顱腦MRI可顯示腦實質(zhì)內(nèi)T1呈低信號、T2高信號的圓形或類圓形腫塊，血管周圍間隙擴大，部分呈多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)樣改變。
診斷
有長期大量應(yīng)用抗生素、免疫抑制藥及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史，亞急性或慢性進展的頭痛、噴射性嘔吐、腦神經(jīng)受損及腦膜刺激征，腦脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者，應(yīng)考慮本病。
臨床確診需在腦脊液中找到新型隱球菌。應(yīng)反復(fù)作腦脊液墨汁染色、培養(yǎng)或動物接種以尋找病原。通常墨汁染色陽性率較低，故需盡早應(yīng)用腦脊液乳膠凝集(LA)或抗原酶聯(lián)免疫測定法檢測隱球菌抗原，以提高早期診斷率。
鑒別診斷
本病臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)影像學(xué)特點等與結(jié)核性腦膜炎極為相似，兩者鑒別需依靠病原學(xué)證據(jù)。另外，還應(yīng)與病毒性腦炎、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤、腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)等相鑒別。其他腦部真菌病還有曲菌病和毛真菌病也應(yīng)注意鑒別。
治療
1.兩性霉素B(二性霉素B)
它能選擇性地與真菌細胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，增加細胞膜的通透性，使菌體內(nèi)物質(zhì)外滲導(dǎo)致真菌死亡。
2.氟康唑
通過抑制細胞色素P依賴酶，抑制細胞膜麥角甾醇的生物合成而發(fā)揮殺菌作用。該藥易通過血腦脊液屏障，腦脊液中濃度可達血漿中80%左右，是艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者的首選藥。
3.5-氟胞嘧啶
該藥易透過血腦脊液屏障，但單獨應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，與兩性霉素B(AMB)并用有協(xié)同作用，能減少兩性霉素B用量從而降低其毒性作用。
本病一經(jīng)確診，需立即抗真菌治療。用藥途徑及療程應(yīng)個體化，一般總療程為2.5～11個月。停藥指征為：臨床癥狀及體征基本消失，腦脊液(CSF)、常規(guī)檢查正常，CSF直接鏡檢和培養(yǎng)陰性3～4周(每周1次)，兩性霉素B總量達1.5～3g。另外對顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用甘露醇及呋塞米(速尿)等脫水劑，顱內(nèi)膿腫或肉芽腫可考慮手術(shù)切除，嚴重腦積水可行腦脊液分流術(shù)并加強全身營養(yǎng)支持療法。
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