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臨床助理醫(yī)師考試實(shí)踐輔導(dǎo)胸腔積液的分類
導(dǎo)語(yǔ)：任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說(shuō)胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。
(一)游離性胸腔積液
(1)少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60°或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。X線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300-400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平�；蛟S見到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。
(2)中等量積液：液體量較多時(shí)，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。
(3)大量積液：液體上緣可達(dá)第二肋間。一側(cè)胸部顯示為均勻濃密影，有時(shí)僅肺尖部透明。并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向?qū)?cè)移位。
(二)局限性(包裹性)胸腔積液
(1)肋胸腔包裹性積液(Encapsulatedeffusion)胸膜炎時(shí)，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人到切線位置時(shí)，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。
(2)葉間積液(Interlobareffusion)葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進(jìn)入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長(zhǎng)圓形或梭形均勻濃密影，其長(zhǎng)軸沿葉間延伸。液體量多時(shí)，可呈球形。
(3)肺下積液(Infrapulmonaryeffusion)聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點(diǎn)：①“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)1/3，肋膈角變深、變銳;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時(shí)可見患側(cè)膈頂位置正常。并無(wú)真正升高。④向患側(cè)傾斜60°時(shí)，可見游離積液的征象;少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動(dòng)，X線見之如球形影，此時(shí)可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。
(三)膿胸(Pyothorax)
急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。
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