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最新中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師要點：新生兒缺氧缺血性腦病
新生兒缺氧缺血性腦病(NHIE)：指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。
多見于足月兒，是新生兒腦損傷的最主要原因。
缺氧是發(fā)病的核心，圍生期窒息是最主要的原因。
NHIE發(fā)病機制：
⑴ 腦血流改變：
�、� 當(dāng)缺氧缺血為部分性或慢性時，體內(nèi)血流重新分布，肺、腸道、皮膚、肌肉血流量減少，腦血流量增加，以保證大腦血液供應(yīng)(第1次血流重新分布);
② 由于缺氧致心功能受損，全身血壓下降，上述代償機制喪失，腦血流減少，腦內(nèi)血流自身調(diào)節(jié)，大腦半球血流減少，生命中樞所在的腦干、丘腦等血流不減少(第2次血流重新分布);
�、� 缺氧進一步加重：腦內(nèi)血流自身調(diào)節(jié)作用失靈，則大腦半球、腦干均受累;
�、� 缺氧為急性完全性，腦損傷易發(fā)生在選擇性易損區(qū);
足月兒的易損區(qū)在大腦矢狀旁區(qū)的腦組織;早產(chǎn)兒的易損區(qū)位于腦室周圍的白質(zhì)區(qū);
缺氧和高碳酸血癥可導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，形成“壓力被動性腦血流”，即腦血流灌注完全隨全身血壓的變化而波動;
當(dāng)血壓高時，腦血流過度灌注可致顱內(nèi)血管破裂出血;
當(dāng)血壓下降、腦血流減少時，則引起缺血性腦損傷。
�、� 腦組織代謝改變
缺氧后，腦細胞供能障礙，導(dǎo)致細胞膜上鈉-鉀泵、鈣泵功能不足，使鈉離子、鈣離子、水進入細胞內(nèi)，造成細胞毒性腦水腫。
腦組織缺血導(dǎo)致氧自由基、興奮性氨基酸、一氧化氮和炎癥因子過多產(chǎn)生，使細胞膜受損;加之膜上離子泵受損，鈉離子、鈣離子、水進入細胞內(nèi)，最終導(dǎo)致細胞水腫，凋亡和壞死。
NHIE臨床表現(xiàn)：
⑴ 一般特點：
生后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀;生后3天癥狀達高峰;
臨床上多見于足月兒、過期產(chǎn)兒、巨大兒;
�、� 急慢性腦缺氧損傷特點：
急性缺氧--丘腦、腦干、小腦受累為主;以腦干癥狀為主，高顱壓不明顯;
慢性缺氧--大腦皮層受累明顯;腦水腫高顱壓明顯，腦干癥狀不明顯。
NHIE臨床分度：
|
臨床表現(xiàn) |
分 度 |
||
|
輕度 |
中度 |
重度 |
|
|
意識 |
興奮 |
嗜睡 |
昏迷 |
|
肌張力 |
正常 |
減低 |
松軟 |
|
原始反射 |
|
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|
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擁抱反射 |
活躍 |
不完全 |
消失 |
|
吸吮反射 |
正常 |
減弱 |
消失 |
|
驚厥 |
可有肌陣攣 |
常有 |
多見，頻繁發(fā)作 |
|
中樞性呼衰 |
無 |
有 |
嚴(yán)重 |
|
瞳孔改變 |
正�；驍U大 |
�？s小，對光反射遲鈍 |
不對稱或擴大 |
|
前囟張力 |
正常 |
正�；蛏燥枬M |
飽滿緊張 |
|
病程及預(yù)后 |
癥狀在72小時內(nèi)消失，預(yù)后好 |
癥狀在14天內(nèi)消失， 可能有后遺癥 |
癥狀可持續(xù)數(shù)周；病死率高，存活者多有后遺癥 |
足月兒HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：
�、� 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心率
<100次/分，持續(xù)5分鐘以上和/或羊水Ⅲ度污染);
�、� 出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分;
或者出生時臍動脈血氣pH ≤7;
③ 出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并持續(xù)至24h以上;
④ 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷;
具備以上4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。
NHIE治療：
3天內(nèi)：※三支持、三對癥;4-10天：促進腦細胞代謝;新生兒期：康復(fù)治療;
⑴ 三支持：
�、� 維持良好通氣換氣功能：保持 PaO2>60-80mmHg、PaCO2和PH值在正常范圍;
�、� 維持良好循環(huán)功能：使心率、血壓保持在正常范圍;
�、� 維持血糖在正常高值(5.0mmol/L左右)。
�、� 三對癥：
① 控制驚厥：首選苯巴比妥鈉;
�、� 降低顱壓：首選利尿劑呋塞米;
�、� 消除腦干癥狀：應(yīng)用納洛酮。
影響NHIE預(yù)后的因素：本病預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、搶救是否及時有關(guān)。
�、� 自主呼吸出現(xiàn)過遲;
�、� 頻繁驚厥發(fā)作;
③ 神經(jīng)癥狀持續(xù)時間超過7天;
�、� EEG異常;
�、� CK-BB持續(xù)升高。
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