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新型農(nóng)村合作醫(yī)療：調(diào)查與思考
從20xx年我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作開展以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點，總體來說，起步是順利的，開局是良好的，取得了明顯成效。一是促進(jìn)了農(nóng)民就醫(yī)觀念的逐步改變。二是緩解了病人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，一定程度上遏制了因病返貧、因病致貧現(xiàn)象。三是促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。四是提升了黨和政府為民辦事的形象。
但是，在肯定成績的同時，我們也要認(rèn)真對待試點中暴露出來的主要問題：一是基層工作粗放，農(nóng)民參合顧慮多。在一些地方，部分基層干部急功近利、急于求成，有的采取上門收取的辦法，有的采取代交的辦法，工作簡單粗放，農(nóng)民誤以為又是鄉(xiāng)村干部變相收錢撈好處，效果不是很好。據(jù)調(diào)查，在一些地方，大多數(shù)農(nóng)戶是被鄉(xiāng)村干部動員參加的。不少農(nóng)民對參加新型合作醫(yī)療采取觀望、等待，甚至不信任態(tài)度。參保的農(nóng)民擔(dān)心：新型農(nóng)村合作醫(yī)療能不能長久，各項政策能不能真正兌現(xiàn)，合作醫(yī)療經(jīng)費會不會被截留、挪用，甚至貪污、私分，在實施過程中有沒有憑關(guān)系、走后門，出現(xiàn)不公開、不公平現(xiàn)象等。
二是縣級財政的壓力越來越大。按現(xiàn)有方案，縣級財政對每個參保對象要承擔(dān)一定的補助資金，縣(市)每年要拿出幾百萬資金用于合作醫(yī)療配套�？h級財政的這筆支出，加上縣鄉(xiāng)兩級合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)運轉(zhuǎn)的支出，使縣級財政多了一項巨大的支出項目，而且這項支出是剛性的。在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的縣，特別國家級貧困縣，每年再拿出幾百萬配套資金，困難就更大。可以相信，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行，縣級財政的壓力將越來越大。
三是一些規(guī)定不夠合理，缺少吸引力。最主要的，一是受益面窄，該覆蓋的沒有覆蓋到。農(nóng)村中因病致貧、因病返貧的一般是家庭主要勞力有病，主要患胃潰瘍、心臟病、高血壓等慢性病或“小病”，需要經(jīng)常服藥治療、開銷大，而目前他們受益不大。二是補助標(biāo)準(zhǔn)過低，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。普遍存在保險系數(shù)過于保守，統(tǒng)籌資金使用比例過低，住院補償?shù)氖芤婷嫣颊叩玫窖a償數(shù)額也很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到農(nóng)民的要求。三是部分人群參合難。普遍存在五保戶、特困戶無錢交納，因建設(shè)征地轉(zhuǎn)非農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，部分買戶口而農(nóng)轉(zhuǎn)非的人員，現(xiàn)在既沒有資格參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，又不屬農(nóng)村合作醫(yī)療范圍。
四是基金管理潛存危險。一些試點縣（市）仍未嚴(yán)格執(zhí)行“收支分離、管用分開”的基金結(jié)算辦法。出現(xiàn)部分醫(yī)院發(fā)生不合理用藥，延長住院時間，克扣、拖欠補償費用，冒名住院等問題，暴露了資金管理上確實存在漏洞。對基金的安全，多數(shù)參保農(nóng)戶表示擔(dān)心。
五是經(jīng)辦、衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱。一些地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制沒有落實，人員沒有全部到位，經(jīng)費嚴(yán)重不足，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還沒有實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件差、醫(yī)療水平低，服務(wù)不規(guī)范，藥品價格高，不少項目費用不在報銷之列。
根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中存在的問題，我們認(rèn)為，應(yīng)采取以下對策：
一、深入總結(jié)試點經(jīng)驗，有針對性地解決工作中的實際問題。要充分認(rèn)識到建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性、長期性和復(fù)雜性，不斷地搜集各種新情況、新信息，加以研究，深入總結(jié)試點經(jīng)驗，以指導(dǎo)試點工作的深入開展。如在參合對象的確定問題上，舉家外出打工的要不要參保？參保農(nóng)民看病之后多少時間兌現(xiàn)補償資金為宜？諸如此類的問題，都要求我們加強(qiáng)調(diào)查研究，以便有針對性地開展工作，進(jìn)一步滿足農(nóng)民的實際需求。
二、加大宣傳力度，提高農(nóng)民參保自覺性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一件新鮮事，其起報點、最高補償限額、報銷比例等對農(nóng)民來說都是新鮮詞。為了深化試點工作，要繼續(xù)加大宣傳力度，要抓住典型事例，如對參保農(nóng)民從合作醫(yī)療救助中獲得的好處和實惠廣為宣傳；要增加透明度，公布收支賬目，向農(nóng)民交底；要宣傳外縣市、外省市試點的成功經(jīng)驗，并學(xué)習(xí)借鑒。個人保費是一年一交，這個宣傳工作就更為重要。如果農(nóng)民的自愿程度不提高，到了第二年交保費的時候，難度就更大了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部不無擔(dān)心地說，“合作醫(yī)療成功不成功，就看明年十月份�！背死妹襟w宣傳外，讓受益農(nóng)民現(xiàn)身說法進(jìn)行宣傳是個不錯的辦法。
三、從實際出發(fā)，加強(qiáng)中央和省級政府的財政補貼力度。在確定省、市、縣財政補助的比例時，不搞一刀切：對富�？h，可適當(dāng)提高其補貼標(biāo)準(zhǔn)，省財政不給補貼；對貧困縣和特困縣，則要減免，減免部分可由中央和省財政共同承擔(dān)。對于農(nóng)村五保戶、特困戶無力上交部分，應(yīng)由中央和省級財政給予補助。可以考慮在中央和省扶貧資金中劃出一塊專門解決貧困縣、鄉(xiāng)的合作醫(yī)療補助，解決五保戶、特困戶的參合問題。對于其他人群，要允許參加城鎮(zhèn)醫(yī)�；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療。
四、建立資金安全運行的科學(xué)機(jī)制。醫(yī)保資金是農(nóng)民的“救命錢”、“保命錢”，一定要管好用好，決不能再重復(fù)老百姓所擔(dān)心的“文件上一個樣，實行起來變了樣”。一要健全管理監(jiān)督組織，建立完善資金封閉運行體系，實行籌錢、管錢、用錢的分離和有效監(jiān)督，保證參合農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)療服務(wù)和及時公正的補償。二要建立健全各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，選好用好培訓(xùn)好管理人員，并要加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)。各級政府在組建合醫(yī)辦時要解決好人員、編制和經(jīng)費，為他們的工作提供必要的條件。三要加強(qiáng)審計和監(jiān)督，定期向社會公布資金收支使用情況，保證農(nóng)民知情、參與和監(jiān)督的權(quán)利，真正取信于民。要切實實施簡便的報帳手續(xù)，實行"一次服務(wù)”或“二次服務(wù)”，為農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。
五、加強(qiáng)投入，增強(qiáng)農(nóng)村經(jīng)辦、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。要通過國債資金、衛(wèi)生基金等方式，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。盡快完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制、人事制度和藥品采購制度改革，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，增強(qiáng)對農(nóng)民的吸引力。要從醫(yī)科院校每年分配一些本科生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民缺醫(yī)少藥問題。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，主動進(jìn)村入戶開展預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，使農(nóng)民早防早治，減少大病機(jī)率。要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，實行藥品招標(biāo)采購，禁止偽劣藥品流入農(nóng)村市場。對農(nóng)民要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理使用醫(yī)療基金。
六、目前需要解決的幾個具體政策問題。一要從實際出發(fā)，確定農(nóng)民的籌資標(biāo)準(zhǔn)（富饒縣市可以多一點，貧困縣則可以少一點），提高補償比例，降低起報線，提高封頂線，不斷調(diào)整和完善試點方案。二要降低起付門檻，擴(kuò)大補償范圍，對慢性病、住院分娩、人身事故等應(yīng)列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額的醫(yī)療費用補償方式，盡可能大病大補，小病小補，提高農(nóng)民參合的積極性。合理設(shè)置統(tǒng)籌基金與家庭賬戶，允許家庭賬戶支付門診費用，節(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
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