護士資格先天性心臟病病人的護理考點

　　先天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類。今天應屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家提供了護士資格先天性心臟病病人的護理考點，希望對大家有所幫助。

　　一、小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點

　　1.心臟 胚胎發(fā)育2～8周為心臟形成的關鍵期，先天性心臟畸形的形成主要在這一期。出生后心臟位置隨年齡而變化，新生兒心臟位置較高并呈橫位.心尖搏動在左側第四肋間鎖骨中線外，心尖部分主要為右心室，2歲以后，小兒心臟由橫位逐漸轉成斜位，心尖搏動下移至第五肋間隙，心尖部分主要為左心室。

　　2.心率 小兒的心率相對較快，主要是由于新陳代謝旺盛，身體組織需要更多的血液供給，只有增加心臟的搏動次數(shù)，才能滿足身體生長發(fā)育的需要。新生兒時期，心率120～140次/分，1歲以內100～130次/分，2—3歲100～120次/分，4—7歲80～100 次/分，8～14歲70—90次/分。

　　3.血壓 新生兒收縮壓平均60～70mmHg，l歲70～80mmHg，2歲以后小兒收縮壓可用(年齡×2+80)mmHg或(年齡×0.27+10.67)kPa公式計算，小兒的舒張壓=收縮壓x2/3。

　　二、先天性心臟病人的護理

　　先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導致的畸形，是小兒最常見的心臟病。發(fā)病率為活產嬰兒的5%一8%。左右。

　　(一)病因 可分為兩類：遺傳因素和環(huán)境因素。

　�、龠z傳因素：特別是染色體畸變;

　　②環(huán)境因素：重要的原因有宮內感染、大劑量放射線接觸、藥物影響、患有代謝性疾病或能造成宮內缺氧的慢性疾病。

　　(二)分類：根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青紫，可分為3類：

　　1.左向右分流型(潛伏青紫型)在左、右心之間或主動脈與肺動脈之問具有異常通路，平時不出現(xiàn)青紫。當劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心壓力增高并超過左心時，血液自右向左分流，可出現(xiàn)暫時性青紫。當分流量大或病程較長，出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓，可產生右向左分流而呈現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森門格綜合征。常見房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉。

　　2.右向左分流型(青紫型) 為先天性心臟病最嚴重的一組，因心臟結構的異常，靜脈血流人右心后不能全部流入肺循環(huán)達到氧合，直接進入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。常見法洛四聯(lián)癥。

　　3.無分流型(無青紫型)心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異常通路或分流。通常無青紫。常見主動脈縮窄和肺動脈狹窄等。

　　(三)常見先天性心臟病的特點

　　1.房間隔缺損房間隔缺損約占小兒先心病的20%～30%左右。

　　(1)分型：按缺損部位可分為原發(fā)孔未閉(一孔型)和繼發(fā)孔未閉(二孔型)。

　　(2)臨床表現(xiàn)：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。缺損大者，由于體

　　循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、乏力、喂養(yǎng)困難，當哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，出現(xiàn)暫時性青紫。查體可見生長發(fā)育落后，心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，胸骨左緣2～3肋間可聞見Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或亢進，并呈固定分裂。常見并發(fā)癥為反復呼吸道感染、充血性心力衰竭等。

　　(3)輔助檢查：心電圖檢查：右心房和右心窒肥大。X線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕、中度擴大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺野充血，主動脈心影縮小�？梢姺伍T“舞蹈”征。超聲心動圖檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。

　　(4)治療要點

　　1)內科治療：對癥治療、預防呼吸道感染、防止發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。

　　2)外科治療：直徑<3mm的房間隔缺損多在3個月內自然閉合，>8mm的房間隔缺損不會自然閉合，一般在3—5歲進行介入治療或手朱。反復呼吸道感染、發(fā)生心力衰竭或合并肺動脈高壓者應盡早手術治療。

　　2室間隔缺損 室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%～50%。根據(jù)缺損的位置分為膜部缺損和肌部缺損兩大類。

　　(1)臨床表現(xiàn)：取決于缺損的大小。分流量較小，患兒可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響。大、中型缺損，左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長發(fā)育，患兒多有乏力、氣短多汗、生長發(fā)育緩慢，易患肺部感染，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭，喂養(yǎng)困難。當出現(xiàn)肺動脈高壓右向左分流時，可出現(xiàn)青紫。查體可見心前區(qū)隆起，胸骨左緣3～4肋間可聞3～5/6級全收縮期反流性雜音，第二心音(P2)增強，伴有肺動脈高壓者P2亢進。、易并發(fā)支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和感染性心內膜炎。

　　2)輔助檢查：心電圖左室輕、中度肥厚。x線檢查：小、中型缺損者心影大致正�；蜉p度左房左室增大。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左室、右室均增大。重度肺動脈高壓時，以有心室增大為主，肺動脈段明顯凸l出;肺野明顯充血。超聲心動圖檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。

　　(3)治療原則

　　1)內科治療：預防并發(fā)癥，出觀癥狀時強心、利尿、抗感染、擴張血管及對癥治療。

　　2)外科治療：室間隔缺損有自然愈合可能，中小型缺損可先在門診隨訪至學齡前期。大、中型缺損可介入或手術治療。

　　3動脈導管未閉

　　動脈導管未閉是指出生后動脈導管持續(xù)開放，血流從主動脈經導管分流至肺動脈，進入左心，并產生病理生理改變。根據(jù)未閉的動脈導管大小、長短和形態(tài)。般分為三型：

　�、俟苄�;

　　②漏斗型;

　　③窗型

　　(1)臨床表現(xiàn)：患兒女多于男，比例為2：1～3：1.臨床癥狀的輕重，取決于動脈導管的粗細和分流量的大小。動脈導管較細者，癥狀較輕或無癥狀;導管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴大的肺動脈壓迫喉返神經而引起聲音嘶啞。嚴重肺動脈高壓時，產生差異性發(fā)紺÷下肢青紫明顯，杵狀趾。查體可見胸骨左緣第2肋問有響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張期，伴震顫，傳導廣泛。分流量大時心尖部可聞及高流量舒張期雜音。P2亢進。.脈壓增大，周圍血管征陽性，可見毛細血管搏動，觸到水沖脈;可聞及股動脈槍擊音等。常見并發(fā)癥為呼吸系統(tǒng)感染、充血性心力衰竭、感染性心內膜炎等。

　　(2)輔助檢查：心電圖：導管粗：分流量大者有左心室和左心房肥大，合并肺動脈高壓時右心室肥大。x線檢查：分流量小者可正常;分流量大時左房、左室增大;肺動脈段突出，肺野充血。

　　(3)治療要點：不同年齡、不同大小的動脈導管未閉均應及時手術或經介入方法予以關閉。早產兒動脈導管未閉可于生后一周內使用吲哚美辛(消炎痛)以促進導管關閉。近年來介入治療已成為動脈導管未閉的首選治療方法，可采用微型彈簧圈、蘑菇傘等堵塞動脈導管。

　　4·法洛四聯(lián)癥 法洛四聯(lián)癥是一種常見的青紫型先天性心臟病。以肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚為主要臨床特征。其中以肺動脈狹窄為重要畸形。

　　(1)臨床表現(xiàn)：

　�、偾嘧希簽橹饕�表現(xiàn)，其程度和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關。多于生后3～6個月逐漸出現(xiàn)青紫，見于毛細血管豐富的部位，如唇、指(趾)、甲床、球結膜等處。

　�、阼茽钪�(趾)：由于長期缺氧，指、趾端毛細血管擴張增生，局部軟組織和骨組織也增生肥大.隨后指(趾)末端膨大如鼓槌狀，稱杵狀指(趾)。③蹲踞現(xiàn)象：即患兒活動后，常主動蹲踞片刻，使右向左分流減少，缺氧癥狀暫時得到緩解。

　�、苋毖醢l(fā)作：表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安、發(fā)紺加重，重者發(fā)生暈厥、抽搐、意識喪失，甚至死亡。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時�？摁[、排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)。

　　查體可見患兒發(fā)育落后，有青紫、舌色發(fā)暗、杵狀指(趾)。心前區(qū)略隆起，胸骨左緣2～4肋問有2或3級收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比;P2減弱。常見并發(fā)癥為腦血栓、腦膿腫、感染性心內膜炎、紅細胞增多癥。

　　(2)輔助檢查：血液檢查：紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量明顯增多。心電圖：電軸右偏，右心室肥大。x線檢查：心影呈靴形，即心尖上翹、心腰凹陷，兩側肺紋理減少，透亮度增加。超聲心動圖：可見主動脈內徑增寬、騎跨室間隔上，窒問隔中斷，可判斷騎跨程度。

　　(3)治療要點

　　1)缺氧發(fā)作：

　�、倭⒓从枰韵バ伢w位;

　�、谖�氧、鎮(zhèn)靜;

　　③肌內注射;

　�、芗m正代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉，緩慢靜脈注入，10～15分鐘可重復應用;

　�、輫乐匾庾R喪失，血壓不穩(wěn)定，盡早行氣管插管，人工呼吸。

　　2)外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術。輕癥患兒，手術年齡以5～9歲為宜。根治有困難可做姑息手術。

　　(四)護理問題

　　1.心輸出量減少 與心肌收縮無力有關。

　　2.活動無耐力 與氧供失調有關。

　　3.潛在并發(fā)癥：反復呼吸道感染，心力衰竭，感染性心內膜炎。

　　4.生長發(fā)育遲緩 與體循環(huán)血量減少影響生長發(fā)育有關。

　　5.焦慮 與對手術擔憂有關。

　　(五)護理措施

　　1.休息 是恢復心臟功能的重要條件。休息可減少組織對氧的需要，減少心臟負擔，使癥狀緩解。所以應安排好患兒的作息時間，保證休息和睡眠，根據(jù)病情安排適當活動量，以免加重心臟負荷。重癥患兒，應絕對臥床休息，給予生活照顧，集中護理，并減少不必要的刺激，避免引起情緒激動和哭鬧。

　　2注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生。觀察患兒情緒、精神、面色、呼吸、心率、心律、血壓等�；純和蝗粺┰辍⒖摁[、呼吸加快、拒奶，聽診或數(shù)脈發(fā)現(xiàn)心律不齊、期前收縮、心率加快，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑對癥處理，詳細記錄病情變化。

　　(1)防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并與醫(yī)生配合搶救治療。

　　(2)法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時;體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸液。

　　(3)觀察有無煩躁不安、心率增快：呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、水腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即罩患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護理

　　3飲食護理 飲食應清淡易消化。以少量多餐為宜。注意控制水及鈉鹽攝入，應根據(jù)病情，采用無鹽或低鹽飲食。注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質和維生素，保證營養(yǎng)需要。對喂養(yǎng)困難的患兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免嗆咳和呼吸困難。

　　4.對癥護理

　　(1)患兒出現(xiàn)呼吸困難、青紫等癥狀時，取半臥位，護理人員給予生活護理�；純簾┰瓴话�，出現(xiàn)三凹征或點頭呼吸，指、趾甲及口周青紫，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。

　　(2)患兒水腫時：

　　①給無鹽或少鹽易消化飲食;

　　②尿少者，遵醫(yī)囑給利尿劑;

　�、勖恐軠y量體重2次，嚴重水腫，每日測本重11次;

　�、苊咳兆銎つw護理2次，動作要輕，毛巾要柔軟，如皮膚有破損應及時處理;定時翻身;預防壓瘡的發(fā)生。

　　(3)咳嗽、咯血時，須絕對臥床休息;抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶，必要時協(xié)助患兒排痰;詳細記錄痰量、性質，送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，遵醫(yī)囑給止咳藥物;發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)生搶救;危重患兒應設專護，密切觀察病情，詳細記錄。

　　(4)注意大便通暢.防止便秘j多食含纖維素豐富的食物�；純撼�過2天無大便時，應立即報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑給緩瀉劑{禁止下地獨自排便，防止發(fā)生意外。

　　5.藥物治療護理

　　應用利尿劑時注意患兒的尿量的變化，兒童應用洋地黃藥物的護理要點如下：

　　(1)應用洋地黃藥物前數(shù)脈搏1分鐘，通常年長兒HR<60—70次/分，嬰幼兒HR<80—90次/分，應暫停用藥并通知醫(yī)生。

　　(2)口服洋地黃藥物時，應按時按量服用，劑量一定要準確，如為地高辛水劑藥物，可用“針管抽取后，直接口服。如患兒服藥后嘔吐，應及時聯(lián)系醫(yī)生，決定是否補服。

　　(3)應避免與其他藥物同時服用，鈣劑與洋地黃有協(xié)同作用，用洋地黃類藥物時應避免用鈣劑。

　　(4)用藥后，應觀察藥物的作用，.如：心音有力、脈搏減慢、脈搏搏動增強、呼吸平穩(wěn)，口唇、指甲發(fā)紺好轉等。

　　(5)用藥期間毒性反應的觀察和處理見“心功能不全病人的護理”

　　6.預防感染

　　注意體溫變化;按氣溫改變及時加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。

　　注意保護性隔離，以免交叉感染。做小手術時，如拔牙，應給予抗生素預防感染，防止感染性心內膜炎發(fā)生，一旦發(fā)生感染應積極治療。

　　7·心理護理

　　對患兒關心愛護態(tài)度和藹，建立良好的護患關系，消除患兒的緊張心理。對家長和患兒解釋病情和檢查、治r療經過，取得他們的理解和配合。

　　(六)健康教育

　　指導家長掌握先天性心臟病的日常護理，建立合理的生活制度，合理用藥，預防感染和其他并發(fā)癥。定期復查，調整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全達到手術年齡。

　　難點突破

　　先天性心臟病的病因尚未完全明確，目前認為心血管畸形的發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素及其相互作用所致。具體表現(xiàn)如下：

　　(一)房間隔缺損

　　1.癥狀：缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。缺損大者由于分流量大，使體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為易感乏力、體型瘦長、面色蒼白，由于肺循環(huán)血量的增多使肺充血，患兒活動后氣促、易患呼吸道感染。

　　2.體征：可見體格發(fā)育落后、消瘦，心前區(qū)隆起，胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音;胸部X線透視下可見肺門肺動脈總干及分支隨心臟搏動而一明一暗的“肺門舞蹈”征。

　　(二)室間隔缺損(最常見的先天性心臟病)

　　1.癥狀：小型缺損患兒無明顯癥狀。大、中型室間隔缺損表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吸吮時常因氣急而中斷，面色蒼白，多汗，生長發(fā)育落后，反復出現(xiàn)肺部感染及充血性心力衰竭。當肺動脈高壓顯著，產生自右向左分流時，臨床出現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森曼格綜合征。

　　2.體征：可見心前區(qū)隆起，心界向左下擴大，胸骨左緣第3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅴ級粗糙的全收縮期雜音。

　　(三)動脈導管未閉

　　1.癥狀：臨床癥狀取決于動脈導管的粗細和肺動脈壓力的大小。導管口徑較細者，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。導管粗大者，分流量大影響生長發(fā)育，患兒活動后氣急、疲勞、多汗，易發(fā)生反復呼吸道感染及充血性心力衰竭。

　　2.體征：胸骨左緣第2～3肋間可聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音。由于肺動脈分流使動脈舒張壓降低，收縮壓多正常，脈壓多大于40mmHg(5.3kPa)，可有水沖脈、毛細血管搏動和股動脈槍擊音等周圍血管征。

　　(四)法洛四聯(lián)癥

　　1.四個病理改變：肺動脈狹窄、主動脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥厚。

　　2.癥狀：

　　(1)青紫：青紫嚴重程度及出現(xiàn)的早晚與肺動脈狹窄程度成正比，青紫常于唇、球結合膜、口腔黏膜、耳垂、指(趾)等毛細血管豐富的部位明顯。

　　(2)缺氧發(fā)作：2歲以下的患兒多有缺氧發(fā)作，常在晨起吃奶時或大便、哭鬧后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、煩躁、青紫加重。

　　(3)蹲踞是法洛四聯(lián)癥患兒活動后常見的癥狀，蹲踞時下肢屈曲受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流減少，從而缺氧癥狀暫時得以緩解。

　　(4)杵狀指(趾)：由于患兒長期缺氧，致使指(趾)端毛細血管擴張增生。

　　3.體征：胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級噴射性收縮期雜音;X線可見“靴型心”。

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