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2017臨床檢驗技師生化檢驗考點：治療藥物監(jiān)測
導(dǎo)語：治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,簡稱TDM)是指在臨床進行藥物治療過程中，觀察藥物療效的同時，定時采集患者的血液(有時采集尿液、唾液等液體)，測定其中的藥物濃度，探討藥物的體內(nèi)過程。
一、概念(記住縮寫)
治療藥物監(jiān)測：therapeutic drug monitoring，TDM
是臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容之一。它采用現(xiàn)代分析測定技術(shù)，定量測定生物樣品中的藥物或其代謝物的濃度，并將所得的數(shù)據(jù)以藥動學(xué)原理來探討體液中藥物濃度與藥物療效和毒性的關(guān)系，制訂合理的給藥方案，使給藥方案個體化，以提高藥物的療效，避免或減少不良反應(yīng)，同時也為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的實驗室依據(jù)。
TDM歷程如下(了解)：
治療決策 → 處方劑量 → 初劑量設(shè)計 → 調(diào)劑 → 給藥 → 觀察 → 抽血 → 血藥濃度監(jiān)測 → 藥動學(xué)處理 → 調(diào)整給藥方案
二、工作內(nèi)容
(一)實驗室的工作內(nèi)容
1.血藥濃度的測定
多種藥物的測定
一種藥物的多種測定方法
在測定中注意質(zhì)控
2.數(shù)據(jù)的處理(峰谷濃度法)
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峰濃度 |
谷濃度 |
劑量 |
給藥間隔 |
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預(yù)期 |
預(yù)期 |
不變 |
不變 |
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高 |
高 |
減少或不變 |
增加 |
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低 |
高 |
增加 |
增加 |
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低 |
低 |
減少或不變 |
減少 |
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高 |
低 |
減少 |
減少 |
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高 |
預(yù)期 |
減少 |
不變 |
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低 |
預(yù)期 |
增加 |
不變 |
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預(yù)期 |
高 |
減少或不變 |
增加 |
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預(yù)期 |
低 |
減少或不變 |
減少 |
3.結(jié)果的解釋
在取得異常結(jié)果時，應(yīng)該分析原因，提出造成異常的可能原因及處理意見。
4.臨床藥代動力學(xué)研究
在進行常規(guī)TDM情況下 ，實驗室還可結(jié)合臨床特點開展多種科研，如疾病對藥物處置的影響、活性代謝物、藥物相互作用等研究。
(二)TDM的咨詢服務(wù)
一般可分為二類：
(1)簡單測定和報告測定結(jié)果
(2)提供測定結(jié)果，解釋結(jié)果，設(shè)計個體化給藥方案
TDM咨詢服務(wù)的內(nèi)容：兩個層次
初級：
(1)向臨床提供合適的抽血時間
(2)提供病人可接受的治療濃度范圍
(3)影響所報告濃度的病理因素
(4)藥代動力學(xué)參數(shù)
(5)測定結(jié)果的精確度
高級：
(1)推薦給藥劑量、劑型、給藥間隔
(2)其他咨詢服務(wù)：下一步合適的抽血時間、預(yù)期的血藥濃度范圍 、治療中有可能影響血藥濃度的病理生理變化等。
三、適用范圍(理解并掌握)
1.治療指數(shù)低/治療窗窄、毒性大的藥物
常見于：地高辛、洋地黃毒苷、鋰鹽、茶堿、氨基糖苷類抗生素、免疫抑制劑及某些抗心律失常藥(如利多卡因、奎尼丁)等等。
治療指數(shù)：是指藥物的最低中毒濃度與最低有效濃度之比值，藥物治療指數(shù)越高表明藥物越安全。
治療窗：產(chǎn)生治療效應(yīng)的藥物濃度范圍。
2.中毒癥狀容易和疾病本身的癥狀混淆的藥物
(1)苯妥英鈉中毒引起的抽搐與癲癇發(fā)作而引起的抽搐不易區(qū)別;
(2)地高辛、普魯卡因胺控制心律失常時 ，藥物過量也可引起心律失常，亦難于區(qū)別;
3.臨床效果不易很快被覺察的藥物
(1)特別是那些用于預(yù)防某些慢性發(fā)作性疾病(如癲癇)的藥物。
(2)抗癲癇藥物卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸;茶堿;抗心律失常藥。
4.具有非線性藥動學(xué)特征的藥物
非線性藥動學(xué)指藥物在體內(nèi)的消除速率常數(shù)與劑量有依賴關(guān)系，即劑量與血濃度間不呈線性關(guān)系，當(dāng)劑量稍有增加，可能使血濃度明顯上升，半衰期明顯延長，必須進行血濃度監(jiān)測。常見于苯妥英鈉，茶堿、普萘洛爾等。
5.同一劑量可能出現(xiàn)較大的個體間血液濃度差 異，并可引起較大的藥動學(xué)差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥。
6.肝、腎功能不全或衰竭患者使用主要經(jīng)肝代謝(利多卡因、茶堿等)或腎排泄(氨基糖苷類抗生 素)的藥物時，胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時。
7.新生兒、嬰幼兒及老年患者用藥。
8.患者依從性差;某些藥物長期應(yīng)用產(chǎn)生耐受性;誘導(dǎo)或抑制肝藥酶因其藥效降低或提高及原因不明的藥效變化。
9.聯(lián)合用藥出現(xiàn)相互作用而影響藥效或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，如紅霉素與茶堿合用、奎尼丁與地高辛合用，可使茶堿及地高辛的血藥濃度增高，需調(diào)整劑量。
臨床上最常見的需要治療藥物監(jiān)測的藥物
(1)平喘藥：茶堿、氨茶堿
(2)抗癲癇藥：卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸
(3)心功能不全治療藥：地高辛、洋地黃毒苷、奎尼丁
(4)抗生素：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素
(5)免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司。
什么情況不需要進行治療藥物監(jiān)測?
(1)對于毒性小且有效治療濃度范圍很大的藥物
例如：OTC藥物。
(2)當(dāng)藥物本身具有客觀而簡便的效應(yīng)指標(biāo)時
一個良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。
例如：降壓藥，降糖藥。
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