2017年外科主治醫(yī)師必備知識點
外科主治醫(yī)師是醫(yī)院的職稱之名，醫(yī)生職稱的一種，比住院醫(yī)師高一級，比副主任醫(yī)師低一級，屬于中級職稱。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家編輯整理2017年外科主治醫(yī)師必備知識點，助大家備考復(fù)習。
外科手術(shù)預(yù)防用藥指導(dǎo)原則
(一)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。
(二)Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。
(三)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。
1. 清潔手術(shù)(Ⅰ類切口手術(shù))：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放臵、人工關(guān)節(jié)臵換等;(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。
2. 清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口手術(shù))：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮
切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。醫(yī)學|教育|網(wǎng)
3. 污染手術(shù)(Ⅲ類切口手術(shù))：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。
術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。
4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。
給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。
手術(shù)進行中的無菌原則
手術(shù)人員一經(jīng)"洗手"，手臂即不準再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認為是有菌地帶，不能接觸;同樣，手術(shù)臺邊緣以下的布單，也不要接觸。
不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。
3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等物，如已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌單。4.在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對背地轉(zhuǎn)到另一位置，以防止污染。5.手術(shù)開始前要清點器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時，檢查胸、腹等體腔，核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)和嚴重后果。6.切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液，再涂擦消毒皮膚一次。8.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。9.參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動，以減少污染的機會。
手術(shù)進行中的無瘤原則
不接觸的隔離技術(shù)活檢后應(yīng)更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手術(shù);切口充分，便于顯露和操作;用紗墊保護切口邊緣、創(chuàng)面和正常臟器;對伴有潰瘍的癌瘤，表面應(yīng)覆以塑料薄膜嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除 切線應(yīng)與瘤邊界有一定的距離，正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點至肌肉止點處完整切除。
手術(shù)操作順序
探查由遠至近2.先結(jié)扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織 3.先處理遠處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)，減少癌細胞因手術(shù)擠壓沿淋巴管向更遠的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4盡量銳性分離，少用鈍性分離 5術(shù)中化療藥等的應(yīng)用 微創(chuàng)原則:無菌操作，對組織輕柔愛護，準確徹底迅速止血，減少失血，仔細解剖避免組織器官不必要的損傷，用細線結(jié)扎組織，以及手術(shù)切口盡可能沿皮紋走向，適應(yīng)局部解剖和生理特點，使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。 外科引流的目的 防止血液、膿液、滲出液消化道或泌尿道漏出的液體在組織或體腔積聚，去除細菌的培養(yǎng)基，阻止感染的發(fā)生或擴散;解除局部的壓力，避免積液對鄰近器官的壓迫和組織損害;組織傷口皮膚的過早閉合，延長引流時間，有利于膿腔或積液腔的縮小和自其基底部開始的肉芽組織生長和傷口良好愈合。
外科引流適應(yīng)癥
�、被撔圆∽兪中g(shù)或膿腫切排手術(shù)后，應(yīng)置引流以利于排除繼續(xù)形成的膿性分泌物;⒉復(fù)雜或深部傷口清創(chuàng)術(shù)后，放置引流物以利于壞死組織的排出;⒊手術(shù)野或切口繼續(xù)存在有滲血或滲液;⒋局限性積液或積血切排后，估計仍有分泌物形成者，如疝修補術(shù)后陰囊積液者;⒌消化道或泌尿道手術(shù)后，不能排除消化液或尿液的滲漏，應(yīng)放置引流物利于滲漏出液體的排出;⒍為防止積液或積氣對周圍組織的壓迫性損害而放置的減壓性引流，如胸腔術(shù)后采取的胸腔閉式引流;⒎中、大型手術(shù)后放置引流，有助于術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生。
外科引流分類
⒈按引流作用原理分為被動引流和主動引流;⒉根據(jù)引流的目的分為治療性引流和預(yù)防性引流。 引流的原則:通暢,徹底,對組織損傷或干撓最小,順應(yīng)解剖和生理要求和確定病原菌 引流并發(fā)癥:出血,感染, 損傷,慢性竇道的形成,引流物滑落,阻塞和拔管困難.
術(shù)前討論的內(nèi)容主要包括：
�、痹\斷的確立和手術(shù)適應(yīng)癥的掌握;⒉術(shù)式選擇和手術(shù)方案的確定;⒊病人對手術(shù)耐受力的判斷和改善;⒋檢查病人術(shù)前準備工作是否完備;⒌術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生問題的預(yù)測及其防治的方法;⒍麻醉方法的選擇;⒎手術(shù)人員的組織安排;⒏特殊器械、藥品等物質(zhì)條件的準備;⒐手術(shù)時間的確定等。
手術(shù)前常規(guī)準備注意事項
�、毕词智安粦�(yīng)參加感染傷口的換藥;⒉有上呼吸道感染和手臂皮膚化膿性感染、濕疹的人員不應(yīng)參加手術(shù);⒊應(yīng)剪短指甲，并除去甲緣下的積垢，用肥皂吸取手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂;⒋進入手術(shù)室后，先更換洗手衣、鞋、褲，后戴好帽子和口罩、口罩必須遮住鼻孔，頭發(fā)不可露在帽外;⒌多臺手術(shù)時應(yīng)先施行清潔手術(shù)，再施行污染或感染的手術(shù)。
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