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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試備考：高血壓病
高血壓(hypertension)是指以體循環(huán)動脈血壓(收縮壓和/或舒張壓)增高為主要特征(收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱)，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。
【診斷】
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 三次不同時(shí)間測得收縮壓≥ 140mmHg或(和)舒張壓≥90mmHg，且排除繼發(fā)性高血壓。
2.高血壓分類(表3)
3.影響高血壓預(yù)后的因素
表3血壓水平的定義和分類
|
類別 |
收縮壓(mmHg) |
舒張壓(mmHg) |
|
正常血壓 |
<120 |
<80 |
|
正常高值 |
120～139 |
80～90 |
|
高血壓 |
≥140 |
≥90 |
|
1級高血壓（輕度） |
140～159 |
90～99 |
|
2級高血壓（中度） |
160～179 |
100—109 |
|
3級高血壓（重度） |
≥180 |
≥110 |
|
單純收縮期高血壓 |
≥140 |
<90 |
(1)心血管疾病的危險(xiǎn)因素
�、儆糜谖ｋU(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素 血壓的水平，男性>55歲，女性>65歲，吸煙，總膽固醇>5. 72mmol/L，糖尿病，早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲)。
②加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素 HDL-C低，LDL-C高，糖尿病伴微量蛋白尿，葡萄糖耐量減低，肥胖，血漿纖維蛋白原增高，以靜息為主的生活方式。
(2)靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)，微量白蛋白尿和或血肌酐濃度輕度升高(106—177μmol/L)，超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊(頸動脈、髂動脈、股動脈或主動脈)，視網(wǎng)膜普遍或灶性狹窄。
(3)并存的臨床情況腦血管疾病(腦出血、缺血性卒中)，心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建、心力衰竭)，腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能衰竭)，血管疾病(動脈瘤、癥狀牲動脈疾病)，視網(wǎng)膜病變(出血或滲出、視盤水腫)。
4.預(yù)后危險(xiǎn)分層見表4。
表4 高血壓預(yù)后危險(xiǎn)分層
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其他危險(xiǎn)因素和疾病史 |
高血壓1級 |
高血壓2級 |
高血壓3級 |
|
無其他危險(xiǎn)因素 |
低危 |
中危 |
高危 |
|
1或2個(gè)危險(xiǎn)因素 |
中危 |
中危 |
極高危 |
|
3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 |
高危 |
高危 |
極高危 |
|
并存臨床情況 |
極高危 |
極高危 |
極高危 |
注：危險(xiǎn)分層(10年中發(fā)生主要心腦血管事件的危險(xiǎn)性)，低危組低于15%，中危組15%～20%、高危組20%～30%、極高危組高于30%。
【鑒別診斷】
1.大動脈炎性高血壓 發(fā)病年齡≤40歲;肢體間歇性跛行;肱動脈搏動減弱;雙上肢收縮壓差大于10mmHg;鎖骨下動脈與主動脈連接區(qū)血管雜音;動脈造影異常。
2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎小球腎炎有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥，多見兒童;間質(zhì)性腎炎有長期口服鎮(zhèn)痛藥病史;多囊腎有明確的家族史;腎盂積水多由于結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核引起。
3.腎血管病性高血壓青年發(fā)病小于30歲，老年發(fā)病常大于50歲，常沒有高血壓家族史;在上腹部正中、臍兩側(cè)2—3cm范圍或肋角處可聞及收縮期雜音;長期穩(wěn)定的高血壓驟然加重，高血壓發(fā)作突然、病程短或發(fā)展迅速;腎血管超聲檢查、血管造影可以明確腎血管狹窄情沉。
4.原發(fā)性醛固酮增多癥簡稱原醛癥，以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征。
5.嗜鉻細(xì)胞瘤 陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸腹疼痛、緊張焦慮等癥狀;用常規(guī)降壓藥物，血壓下降不滿意，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高。腎上腺CT、B超、MRI可以明確病變部位。
6.庫欣綜合征 患者常有脂肪代謝紊亂，會
出現(xiàn)輕度的向心性肥胖。血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素( ACTH)、24h尿游離皮質(zhì)醇測定、地塞米松抑制試驗(yàn)、結(jié)合腎上腺或蝶鞍CT影像檢查可以診斷。
【進(jìn)一步檢查】
(1)心電圖、心臟超聲檢查以發(fā)現(xiàn)高血壓的心臟的損害。
(2)動態(tài)血壓檢測 可以排除白大衣高血壓、判斷高血壓的嚴(yán)重程度、了解血壓水平、血壓的波動性和血壓的變異性、評估治療效果等。
(3)血脂、血糖、腎功、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險(xiǎn)因素及高血壓并發(fā)癥情況。
(4)眼底檢查有助于高血壓預(yù)后評估。
【治療原則】
1.改善生活方式適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。包括減輕體重、減少鈉鹽攝人、補(bǔ)充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝人、限制飲酒、增加運(yùn)動。
2.藥物降壓一線降壓藥物有血管緊張素受體拈抗藥(ARB)、長效鈣拮坑藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥( ACEI)、B受體阻滯藥或利尿藥，主張聯(lián)合應(yīng)用，根據(jù)心、腎、腦等靶器官情況選藥。原則上應(yīng)將血壓降到患者能耐受的最大水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少小于130/80mmHg。
3.治療并發(fā)癥和合并癥。
4.控制各種危險(xiǎn)因素。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
主訴：男性，40歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難3年，下肢水腫2個(gè)月。
現(xiàn)病史：3年前，勞動時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1h稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。2個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢水腫，腹脹加重而來院。20余年前發(fā)現(xiàn)血壓高( 160/105mmHg)，未經(jīng)任何治療;無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，20支/天，不飲酒。
查體：T 37.1℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 160/95mmHg，神清，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩診呈清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟，肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未觸及，移動濁音(一)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯凹陷性水腫。
輔助檢查：Hb 129g/L，WBC 6.7×109/L，尿比重1. 016，鏡檢(一)，血尿素氮(BUN)：7.0mmol/L，血肌酐(Cr)：113μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：561U/L。
得分要點(diǎn)：
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
�、俑哐獕翰�(2級，極高危險(xiǎn)組)。
�、谛牧λソ�(心功能Ⅳ級)。
�、鄯尾扛腥尽�
(2)診斷依據(jù)
�、俑哐獕翰∮懈哐獕翰∈�20年，現(xiàn)血壓160/95mmHg。
�、谛牧λソ咦笮乃ィ幸归g憋醒，不能平臥;右心衰竭，有頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫;心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。
③肺部感染咳嗽，咳痰，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。
2.鑒別診斷(5分)
�、俟谛牟 �
�、跀U(kuò)張型心肌病。
�、埏L(fēng)濕性心臟病(二尖瓣關(guān)閉不全)。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①心電圖、超聲心動圖。
②X線胸片，必要時(shí)胸部CT。
�、鄹共緽超。
�、苎狝/G、K+、Na+、Cl-測定。
4.治療原則(3分)
①病因治療合理應(yīng)用降血壓藥。
②心衰治療吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療。
�、蹖ΠY治療控制感染等。
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