2017年衛(wèi)生資格檢驗(yàn)技士必背考點(diǎn)

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　　脫水病案分析

　　女性，62歲，因進(jìn)食即嘔吐10天而入院。近20天尿少色深，明顯消瘦，臥床不起。

　　體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，精神恍惚，嗜睡，皮膚干燥松弛，眼窩深陷;呈重度脫水征。呼吸17次/min，血壓16/9.3kPa，診斷為幽門梗阻。

　　血球分析：MCV72fL、HCT0.56L/L，其余正常。

　　血液生化檢驗(yàn)：血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L，K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PCO27.92kPa、PCO26.7kPa、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L.

　　病案分析

　　患者系慢性十二指腸球部潰瘍所致的幽門梗阻。嘔吐未及一周，即出現(xiàn)嚴(yán)重的缺鹽性脫水和低血氨性堿中毒。患者是幽門梗阻，頻繁嘔吐，丟失胃液并喪失胃酸，十二指腸液的HCO3-得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3-量增加，造成代謝性堿中毒，又因血pH值高出正常范圍，因此可以診斷為失代償型代謝性堿中毒。

　　由于長時間不能進(jìn)食進(jìn)水，還有胃液的丟失，從而導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。血滲量摩爾高于正常，呈高滲性脫水，進(jìn)一步使細(xì)胞脫水(MCV變小)，尤其是腦細(xì)胞脫水，從而出現(xiàn)精神癥狀。

　　磷的四種生理功能

　�、毖�中磷酸鹽(HPO42-/H2PO4-)是血液緩沖體系的重要組成成分。

　�、布�(xì)胞內(nèi)的磷酸鹽參與許多酶促反應(yīng)如磷酸基轉(zhuǎn)移反應(yīng)、加磷酸分解反應(yīng)等。

　�、硺�(gòu)成核苷酸輔酶類(如NAD+、NADP+、FMN、FAD、CoA等)和含磷酸根的輔酶(如TPP、磷酸吡哆醛等)，還構(gòu)成多種重要的核苷酸(如ATP、GTP、UTP、CTP、cAMP、cGMP等)。

　�、醇�(xì)胞膜磷脂在構(gòu)成生物膜結(jié)構(gòu)、維持膜的功能以及代謝調(diào)控上均發(fā)揮重要作用。

　　酶蛋白及多種功能性蛋白質(zhì)的磷酸與脫磷酸化則是代謝調(diào)節(jié)中化學(xué)修飾調(diào)節(jié)的最為普遍、最為重要的調(diào)節(jié)方式，與細(xì)胞的分化、增殖的調(diào)控有密切的關(guān)系。

　　氯的測定之滴定法

　　(1)Molrr法：以K2CrO4為指示劑，用AgNO3滴定血清中Cl-，以過量的Ag+與CrO42-結(jié)合出現(xiàn)Ag2CrO4紅色沉淀為終點(diǎn)，根據(jù)AgNO3消耗量計算出標(biāo)本中Cl-的量。

　　(2)Sehales法：以二苯卡巴腙作指示劑，用Hg(NO3)2滴定血清中Cl-，以過量的Hg2+與二苯卡巴腙結(jié)合成不溶的紫藍(lán)色化合物為終點(diǎn)，根據(jù)Hg(NO3)2消耗量計算血清Cl-的量。

　　滴定法需要熟練的操作，終點(diǎn)要準(zhǔn)確，盡可能排除主觀因素的干擾，否則誤差很大。

　　血清中過多的膽紅素。血脂及血紅蛋白(溶血)對結(jié)果干擾很大。滴定法有淘汰的趨勢。

　　白細(xì)胞計數(shù)知識總結(jié)

　　一、檢測原理

　　白細(xì)胞計數(shù)是測定單位體積血液中各種白細(xì)胞總數(shù)。包括顯微鏡計數(shù)法和血液分析儀計數(shù)法。

　　二、方法學(xué)評價

　　1、顯微鏡計數(shù)法：

　　簡便易行、不需昂貴儀器，但重復(fù)性和準(zhǔn)確性較差，受微量吸管、血細(xì)胞計數(shù)板、細(xì)胞分布、人為因素等多種情況影響。

　　2、血液分析儀計數(shù)法：

　　計數(shù)細(xì)胞數(shù)量多、速度快、易于標(biāo)準(zhǔn)化、計數(shù)精確性較高，適合大規(guī)模人群健康篩查，但需特殊儀器。某些人為因素(如抗凝不充分)、病理情況(如出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、巨大血小板、血小板凝集等)可干擾白細(xì)胞計數(shù)。使用前須按NCCLS規(guī)定方法對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，且須認(rèn)真堅持日常質(zhì)控工作。

　　三、參考值

　　血細(xì)胞自動計數(shù)儀、顯微鏡計數(shù)法：

　　成人：(4.0～10.0)×109/L (4000～10000/mm3).

　　新生兒：(15.0～20.0)×109/L(15000～20000/mm3).

　　嬰兒：(15.0～20.0)×109/L.

　　兒童：(5.0～12.0)×109/L.

　　四、臨床意義

　　1.生理變化

　　(1)年齡：新生兒計數(shù)較高，可達(dá)(15～30)×10^9/L，通常在3～4d降至10×10^9/L.(2)日間變化：一般安靜松弛時白細(xì)胞較低，活動和進(jìn)食后較高;早晨較低，下午較高，一日之內(nèi)可相差1倍。

　　(3)運(yùn)動、疼痛和情緒影響：劇烈運(yùn)動、劇痛、極度恐懼等均可使白細(xì)胞短時升高。

　　(4)妊娠與分娩：妊娠期特別是最后1個月白細(xì)胞升高，分娩時可達(dá)34×10^9/L，產(chǎn)后2～5d恢復(fù)正常;女性絕經(jīng)期、月經(jīng)期則可降低。

　　(5)飲酒、大量吸煙、冷浴亦可升高由于生理因素，同一檢測對象白細(xì)胞計數(shù)甚至可波動50%.

　　2.病理變化

　　(1)升高：

　�、俑鞣N球菌引起的急性感染及化膿性炎癥：中耳炎、扁桃體炎、闌尾炎、膿腫等;

　�、谌�身感染：肺炎、敗血癥、猩紅熱等;

　�、壑卸荆耗蚨景Y、糖尿病酸中毒、汞中毒、鉛中毒;

　�、芗毙猿鲅�、急性溶血、手術(shù)后;

　�、輴盒阅[瘤、粒細(xì)胞血液病等;

　�、揞惏籽�病反應(yīng)。

　　白細(xì)胞在20×10^9/L以上，說明存在嚴(yán)重感染。

　　(2)降低：

　�、俨《靖腥荆褐匕Y肝炎、流行感冒、麻疹等;

　�、谀承﹤魅静。喝鐐�寒、副傷寒、瘧疾等;

　�、勰承┭�液病如再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少性白血病、粒細(xì)胞缺乏癥;

　　④化學(xué)藥品及放射損害如X線照射、鐳照射、晚期砷中毒等;

　�、葑陨砻庖坌约膊〖捌⒐δ芸哼M(jìn)等。

　　白細(xì)胞在2.5×109/L以下，是傳染病、中毒和骨髓再生障礙的重要危險值。

　　細(xì)胞酶的釋放影響因素

　　細(xì)胞靠細(xì)胞膜來維持其完整性，細(xì)胞膜代謝十分活躍，依靠膜上一系列ATP依賴的離子泵來維持細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+和Ca2+濃度的差異，這過程需要耗費(fèi)大量能源，當(dāng)缺氧或能量代謝障礙、ATP供應(yīng)減少、離子泵功能障礙時，無法維持正常離子的梯度差，改變了細(xì)胞的內(nèi)滲透壓，從而引起細(xì)胞腫脹，特別是Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞膜的泡狀突出，膜孔隙增大，酶開始從細(xì)胞內(nèi)向外溢出，其速度和數(shù)量受多種因素影響。

　　主要的有：

　�、奔�(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異

　　對于非血漿特異酶，細(xì)胞內(nèi)外濃度差可在千倍以上，因此只要有少量細(xì)胞壞死或者細(xì)胞有輕度病變，血中酶濃度就可能明顯升高。有人計算過只要有1/1000肝細(xì)胞壞死，所釋放的酶可使血中酶增加一倍。鳥氨酸氨甲�；�轉(zhuǎn)移酶(OCT)在細(xì)胞內(nèi)外濃度差異可達(dá)到105：1，此酶在肝臟病變時變化極為明顯，可惜的是，由于測定方法不方便，臨床應(yīng)用不多。但對于血漿特異酶而言，由于細(xì)胞內(nèi)外濃度差異小，細(xì)胞病變很少引起血中酶濃度明顯升高。

　�、裁冈诩�(xì)胞內(nèi)定位與存在形式

　　從上述酶釋放的機(jī)制不難理解最容易釋放入血的是胞質(zhì)中游離的酶，如ALT，LD等。而在細(xì)胞亞顯微結(jié)構(gòu)中的酶則較難溢出，除非細(xì)胞病變進(jìn)一步加重，不局限于細(xì)胞膜。特別是線粒體酶，由于有兩層致密的線粒體膜，往往當(dāng)細(xì)胞出現(xiàn)壞死病變時，才開始釋放入血。在一個典型的AMI病程中，線粒體AST是最后一個出現(xiàn)升高的酶，而且到達(dá)峰值時間也最遲。臨床通過線體酶的測定，有助于判斷疾病的不良預(yù)后。又如肝細(xì)胞中AST大部分存在于線粒體，雖然其絕對量超過ALT，但在急性肝炎時，由于細(xì)胞病變較輕，胞質(zhì)中含有大量ALT，故血中ALT往往超過AST.而在肝硬化時，主要病變?yōu)楦渭?xì)胞壞死，線粒體中AST大量溢出，血中往往AST大于ALT.

　　細(xì)胞膜上也含有多種酶，如γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)大量存在于肝中毛細(xì)膽管上皮膜上，當(dāng)膽道梗阻、膽汁潴留在肝中時，膽汁酸鹽有表面活性劑作用，可將GGT從細(xì)胞膜上洗脫下來，而此時不一定伴有細(xì)胞膜病變。正因?yàn)檠�中不同酶變化機(jī)制有差異，這樣GGT和ALT在各種肝膽疾病時的變化常不一致。

　�、趁傅鞍追肿恿康拇笮�

　　不少實(shí)驗(yàn)都證實(shí)酶的釋放速度大致與酶的分子量成反比。由于臨床上測定的十余種酶之間分子量差異不太大，此因素對血中酶濃度高低影響恐不如上述因素，但對酶在血中出現(xiàn)升高時間先后有相當(dāng)大影響。例如在AMI時，血中最先升高的CK分子量為85000，而分子量為125000的LD出現(xiàn)升高明顯推遲。

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