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2017年內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)復(fù)習(xí)輔導(dǎo)
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急性白血病病因
急性白血病(AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活。
病因
白血病的病因尚未完全闡明。較為公認(rèn)的因素有：
1.電離輻射
接受X線診斷、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高
2.化學(xué)因素
苯、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病，特別是ANLL;
3.病毒
如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ可引起成人T細(xì)胞白血病;
4.遺傳因素
家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機率較其他人群高3倍，B細(xì)胞CLL呈家族性傾向，先天性疾病如Fanconi貧血、Downs綜合征、Bloom綜合征等白血病發(fā)病率均較高。
5.其他血液病
如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血病。
急性白血病臨床表現(xiàn)
起病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。
1.貧血
常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，呈進行性發(fā)展，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。
2.出血
半數(shù)以上患者有出血，程度輕重不一，部位可遍及全身，表現(xiàn)為瘀點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤、細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引起出血。急性早幼粒細(xì)胞白血病常伴有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而出現(xiàn)全身廣泛出血。
3.發(fā)熱
多數(shù)患者診斷時有程度不同的發(fā)熱。白血病本身可以低熱、盜汗，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染，主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān)。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。最常見的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細(xì)菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染。
4.浸潤
(1)淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著�？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋。
(2)骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時可出現(xiàn)骨骼劇痛。
(3)皮膚和黏膜病變急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病較常見。特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。白血病細(xì)胞浸潤可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)成為較突出的問題。以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時出現(xiàn)嘔吐、頸項強直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。
(5)綠色瘤又稱粒細(xì)胞肉瘤或髓母細(xì)胞瘤，見于2%～14%的急非淋，由于白血病細(xì)胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色，故稱為綠色瘤，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見。可表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。
(6)睪丸白血病細(xì)胞浸潤睪丸，在男性幼兒或青年是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，急淋多于急非淋。
(7)其他白血病細(xì)胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道，但臨床表現(xiàn)不多。胸腔積液多見于急淋。腎臟浸潤常見，可發(fā)生蛋白尿、血尿。
急性白血病治療
總的治療原則是消滅白血病細(xì)胞群體和控制白血病細(xì)胞的大量增生，解除因白血病細(xì)胞浸潤而引起的各種臨床表現(xiàn)。
(一)支持治療
1.注意休息
高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時，應(yīng)臥床休息。進食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。
2.感染的防治
嚴(yán)重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。病區(qū)中應(yīng)設(shè)置“無菌”病室或區(qū)域，以便將中性粒細(xì)胞計數(shù)低或進行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛(wèi)生，防止黏膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現(xiàn)要及時地對癥處理。食物和食具應(yīng)先滅菌�？诜晃盏目股厝鐟c大毒素、黏菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬古霉素等以殺滅或減少腸道的細(xì)菌和霉菌。對已存在感染的患者，治療前作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以便選擇有效抗生素治療。一般說來，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等;病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細(xì)減少引起感染時可給予白細(xì)胞、血漿靜脈輸入以對癥治療。
3.糾正貧血
顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞或新鮮全血;自身免疫性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。
4.控制出血
對白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血，可口服安絡(luò)血預(yù)防之。有嚴(yán)重的出血時可用腎上腺皮質(zhì)激素，輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并發(fā)DIC，一經(jīng)確診要迅速用肝素治療，當(dāng)DIC合并纖維蛋白溶解時，在肝素治療的同時，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對羧基芐胺、止血芳酸等)。必要時可輸注新鮮血或血漿。
5.高尿酸血癥的防治
對白細(xì)胞計數(shù)很高的病人在進行化療時，可因大量白細(xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測定尿酸濃度，在治療上除鼓勵病人多飲水外，要給予嘌呤醇。
(二)化療
化療是治療急性白血病的主要手段，因化療副作用大，因此化療期間及化療后應(yīng)同時用“脫毒的紅豆杉藥材”以降低其副作用，同時長期服用達到防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的�；熆煞譃榫徑庹T導(dǎo)和維持治療兩個階段，其間可增加強化治療、鞏固治療和中樞神經(jīng)預(yù)防治療等。
緩解誘導(dǎo)是大劑量多種藥物聯(lián)用的強烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，控制病情，達到完全緩解，為以后的治療打好基礎(chǔ)。所謂完全緩解，是指白血病的癥狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復(fù)正常。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進行較長時間的延續(xù)治療，目的在于鞏固由緩解誘導(dǎo)所獲得的完全緩解，并使病人長期地維持這種“無病”狀態(tài)而生存，最后達到治愈。鞏固治療是在維持治療以后。維持治療以前，在病人許可的情況，再重復(fù)緩解誘導(dǎo)方案。強化治療是在維持治療的幾個療程中間再重復(fù)原緩解誘導(dǎo)的方案。中樞神經(jīng)預(yù)防性治療宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進行，以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生，一個完整的治療方案應(yīng)遵循上述原則進行。
(三)骨髓移植
對ANLL療效較好。
1.同基因骨髓移植，供者為同卵孿生子。
2.同種異基因骨髓移植，供者為患者的兄弟姐妹。
3.自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。
急性白血病診斷
1.臨床表現(xiàn)
具有貧血、出血、發(fā)熱、感染及白血病細(xì)胞浸潤癥狀，如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛等。
2.血象
白細(xì)胞數(shù)可高可低，分類可見到數(shù)量不等的原始及幼稚細(xì)胞。紅細(xì)胞及血小板可不同程度的減少。
3.骨髓象
增生Ⅰ～Ⅱ級，分類中原始細(xì)胞明顯增多，至少>30%。
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