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2017神經(jīng)內(nèi)科學(xué)主治知識(shí)備考：腦血栓形成
腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
【病史采集】
(一)起病較緩慢，常在夜間睡眠，安靜休息的狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀，逐漸加重或呈階段性進(jìn)展。
(二)多見于50歲以上的中老年患者，平素有動(dòng)脈硬化或反復(fù)發(fā)作的一過性腦缺血病史，青年患者要注意是否有風(fēng)濕，鉤端螺旋體病或其它原因所致腦脈管炎。
(三)神經(jīng)系統(tǒng)局限性受損征(如偏癱、失語)比較明顯，而意識(shí)障礙往往較輕。
【物理檢查】
1、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓
(1)起病緩慢：側(cè)枝循環(huán)良好，可無癥狀。側(cè)枝循環(huán)不良(腦瘤型癥狀)進(jìn)行性顱高壓征，雙側(cè)性進(jìn)行性癡呆。
(2)起病急：側(cè)枝循環(huán)良好─TIA、癲癇、失語，一過性偏癱。側(cè)枝循環(huán)不良──表現(xiàn)完全性率中，出現(xiàn)三偏征。
2、大腦前動(dòng)脈血栓
(1)大腦前動(dòng)脈主干及分出前交通動(dòng)脈前阻塞，一般無臨床癥狀。
(2)大腦前動(dòng)脈主干在分出前交通動(dòng)脈后阻塞：雙側(cè)肢體額葉性共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱，肢癱下肢重于上肢，可有排尿困難，伴有輕度感覺障礙，主側(cè)半球可有運(yùn)動(dòng)性失語和肢體實(shí)用癥，并常出現(xiàn)精神癥狀。
(3)眶動(dòng)脈和額極動(dòng)脈阻塞因側(cè)枝循環(huán)良好可無癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)短暫性肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低，腱反射亢進(jìn)和強(qiáng)握反射。
(4)胼緣動(dòng)脈阻塞：對(duì)側(cè)下肢癱及感覺障礙，伴小便障礙，旁中央動(dòng)脈阻塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢單癱。
3、大腦中動(dòng)脈血栓
(1)中央支阻塞：對(duì)側(cè)上下肢同等程度癱，可出現(xiàn)肌萎縮。
(2)分出中央動(dòng)脈后主干阻塞：以面、舌及上肢癱為主的偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，主側(cè)半球有混合性失語。
(3)額頂升動(dòng)脈阻塞：以面、舌、上肢為主偏癱，偏身感覺障礙，皮層性感覺障礙，主側(cè)半球出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。
(4)頂后動(dòng)脈阻塞：感覺性失語，失用、失算，視覺空間定向障礙，失認(rèn)等。
(5)顳后動(dòng)脈閉塞：命名性失語，感覺性失語。
4、椎基動(dòng)脈血栓：輕者可無癥狀，重者有：
(1)頭痛：眩暈、惡心、嘔吐、呃逆。
(2)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視，面癱，吞咽困難，聲嘶，耳聾，咀嚼困難。
(3)偏癱，偏身感覺障礙，四肢癱與感覺障礙。
(4)顱神經(jīng)長(zhǎng)束受損交叉性癱。
(5)意識(shí)障礙(系網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損)。
(6)出現(xiàn)霍納(Horner)氐征。
(7)一側(cè)或雙側(cè)性共濟(jì)失調(diào)。
(8)黑蒙，眼花等。
5、小腦后下動(dòng)脈血栓(延髓背外側(cè)綜合征)
(1)病灶側(cè)面部痛溫覺消失。
(2)病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹。
(3)病灶側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。
(4)病灶對(duì)側(cè)肢體驅(qū)干痛觸覺消失。
(5)病灶側(cè)出現(xiàn)霍納氏征。
(6)眼球震顫。
6、大腦后動(dòng)脈血栓(較少見)
(1)主干血栓：偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，丘腦綜合征以深感覺障礙為主，自發(fā)性疼痛，感覺過敏，命名性失語，可有病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。
(2)大腦后動(dòng)脈皮層動(dòng)脈阻塞：偏盲，主側(cè)半球有失讀及感覺性失語。
(3)距狀裂動(dòng)脈阻塞，皮層性偏盲。
(4)旁正中動(dòng)脈阻塞Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(眼臉下垂，眼球外斜，眼球向上，內(nèi)收及向下運(yùn)動(dòng)不能，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失)對(duì)側(cè)偏癱。
暫時(shí)性完全性遺忘癥多是大腦后動(dòng)脈血栓所致。
7、腔隙性腦梗塞：是腦實(shí)質(zhì)深穿支梗塞病灶,限于1.5-2.0cm以下腦梗塞，目前已分出22種臨床表現(xiàn)。
(1)有長(zhǎng)期高血壓，動(dòng)脈硬化，心臟病史多在50歲發(fā)病。
(2)起病緩慢，癥狀數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰。
(3)臨床癥狀較輕，多無頭痛嘔吐及意識(shí)障礙。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)體征較局限，單純性面，舌癱或單純運(yùn)動(dòng)癱或感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，吶吃-手笨拙綜合征等。
(5)腦脊液，腦電圖，血管造影均無異常。
(6)CT掃描可確診在基底節(jié)，丘腦，橋腦深穿支供血區(qū)，有0.2～2.0cm低密度區(qū)。
8、分水嶺梗塞：指兩條動(dòng)脈供血之間邊緣帶部位缺血性損害。
(1)基底節(jié)區(qū)分水嶺梗塞：有高血壓，風(fēng)心病等病史。急性，亞急性起病，無意識(shí)障礙，無頭痛，頭昏，惡心，嘔吐，起病時(shí)血壓高或低，體征較局限，CT掃描有典型表現(xiàn)，有前、后、上、下外側(cè)，混合等型。
(2)皮層分水嶺梗塞，癥狀基本同上，CT表現(xiàn)有前、后和皮層下型。
(3)腦脊液：壓力多正常，缺血范圍較廣泛時(shí)，壓力也可增加，蛋白質(zhì)和細(xì)胞數(shù)多數(shù)正常。
(4)入院前先作CT掃描，必要時(shí)核磁共振。腦血管造影能直接顯示腦血管的形態(tài)，動(dòng)脈有無閉塞或狹窄等。
【治療原則】
(一)藥物治療
1、低分于右旋糖酐：250-500毫升靜脈注射，或丹參10～20毫升靜脈注射，每日一次，可連續(xù)用10～14天。
2、無禁忌癥可應(yīng)用肝素、PSS、抗血栓酶等抗凝劑。
3、急性期后可用胞二磷膽堿250-500毫克加入5%葡萄糖500毫升靜滴，可適當(dāng)應(yīng)用復(fù)方氨基酸、新鮮血漿。
4、鈣離子拮抗劑，如尼莫地平、尼莫通、腦溢嗪、西比林、心痛定等口服。
5、其它如潘生丁50～75毫克,每日3次,阿斯匹林0.3～0.6克，每日1～2次。
6、病變范圍較大者，可酌情短期內(nèi)甘露醇及皮質(zhì)激素(如地塞米松)，可減輕或預(yù)防腦水腫的發(fā)生。
7、護(hù)腦藥，同腦出血。
(二)針灸，理療，體療：在恢復(fù)期應(yīng)用。
(三)手術(shù)治療：對(duì)于顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和阻塞，可酌情施行手術(shù)治療。顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞可采用顱內(nèi)顱外動(dòng)脈吻合術(shù)，大腦中動(dòng)脈完全栓塞也可考慮手術(shù)治療。
三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：
(一)治愈：同腦出血。
(二)好轉(zhuǎn)：同腦出血。
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