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2017年執(zhí)業(yè)護(hù)士ICU�？伎键c(diǎn)：腎功能支持
導(dǎo)語：腎功能(renal function)是指腎臟排泄體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)的穩(wěn)定及酸堿平衡的功能，腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2—微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等。
腎功能支持
(1)基本原則
糾正呼吸，循環(huán)功能障礙
緊急處理急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥：高血鉀，水鈉潴留，酸中毒等
排除尿道梗阻
了解既往病史(低血壓，高血壓，心功能，創(chuàng)傷，結(jié)締組織病，糖尿病，骨髓瘤等)
向上級醫(yī)師匯報
(2)腎保護(hù)和預(yù)防
急性腎衰最有效的保護(hù)措施是恢復(fù)有效的血容量。甘露醇常被建議使用，但沒有證據(jù)提示肯定優(yōu)于液體負(fù)荷。在橫紋肌溶解癥甘露醇聯(lián)合液體負(fù)荷和堿化尿液能夠減少腎損傷。
甘露醇用法為50~100ml(25%)靜脈輸入(10~30分鐘內(nèi))，速尿靜脈推注的最大劑量為500mg/30分鐘。兩者可以聯(lián)用。應(yīng)用時機(jī)應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)有腎功能損害危險的24小時之內(nèi)。無效者不宜再次嘗試。
已發(fā)生急性腎衰竭時速尿能夠抵達(dá)腎小管的不到10%，持續(xù)靜脈給藥利尿效果好于單次沖擊。一般常用劑量1~9mg/小時，最大0.75mg/kg/小時。
小劑量多巴胺可能沒有腎保護(hù)作用，絆利尿劑理論上可能降低遠(yuǎn)端小管的癢耗。
(3)腎臟代謝
腎臟替代應(yīng)早期進(jìn)行，尿素氮或肌酐水平不應(yīng)當(dāng)是主要的判斷因素，而更多的需要根據(jù)病情決定，如嚴(yán)重腹腔感染導(dǎo)致急性少尿即使肌酐不升高也要考慮早期的腎臟代謝。
腎臟代替的方式以血液濾過為主，腹膜透析不適用于危重病人。間斷透析與血液濾過相比兩者對預(yù)后的影響有不同觀點(diǎn)，但對不穩(wěn)定患者血液濾過更安全。
不同治療目的及狀態(tài)下的腎臟替代選擇
目標(biāo) 臨床狀態(tài) 方法
溶質(zhì)清除 穩(wěn)定 IHD
不穩(wěn)定 CVVH，CVVHD，SCUF+HD
液體清除 穩(wěn)定 IIUF
不穩(wěn)定 IIUF，SCUF
溶質(zhì)及液體清除穩(wěn)定 HD
不穩(wěn)定 CVVH，CVVHD，IIUF+HD
中毒 CVVH，CVVHD，TPE
注：IHD=間斷透析
CVVH=持續(xù)靜脈靜脈血液濾過
CVVHD=持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過
IIUF=間斷單純超濾
SCUF=緩慢持續(xù)超濾
TPE=治療性血漿置換
1)抗凝
常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，肝功能障礙，血小板減少，手術(shù)后，活動性出血者不用抗凝。常規(guī)劑量是首劑0~2000U靜脈注射，隨后以300~400U/小時。肝素應(yīng)用后PTT時間不應(yīng)長于50秒。如濾器12小時內(nèi)需要更換則應(yīng)加大劑量。
2)置換液
林格氏液，乳酸林格氏液均可作為置換液，也可選擇專用成品置換液或自行配制。
(4) 營養(yǎng)支持
不要限制蛋白攝入
“腎臟”營養(yǎng)配方未必更合理。
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