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科診療技術(shù)與常規(guī)：骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程
導(dǎo)語：穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷;胸骨穿刺不可用力過猛、過深這是哪種手術(shù)的做法?大家一起來看看下面的內(nèi)容吧。
骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。
適應(yīng)癥
各類血液病的診斷及治療隨訪;
不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)學(xué)異常;
不明原因發(fā)熱的診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等;
4.部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等;
了解骨髓造血機(jī)能，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制劑的適用;
骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植
(二)禁忌癥
1.血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。
2.穿刺部位皮膚有感染者。
體位和穿刺點(diǎn)
�、禀那吧霞┐厅c(diǎn)，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性;患者取仰臥位。
�、邝暮笊霞┐厅c(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，距后正中線約4~6cm;患者取側(cè)臥位或俯臥位。
�、坌毓谴┐厅c(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置(胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外);患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺。
④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)�；颊呷∽换騻�(cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露;側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿。
⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.病人準(zhǔn)備
�、傩g(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。
②詢問患者有無麻醉的藥物過敏史，并簽手術(shù)同意書。
�、圻^敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施;
�、軒椭∪藬[好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。
術(shù)者準(zhǔn)備
�、俸藢�(duì)患者信息(姓名、床號(hào))，明確適應(yīng)癥，排除禁忌癥，對(duì)患者行出、凝血時(shí)間檢查，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子改善后再實(shí)施。
②自我介紹，洗后后對(duì)患者認(rèn)真體檢，測患者心率、血壓。
�、蹅潺R穿刺物品，同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)機(jī)有效日期：
a一般物品：血壓計(jì)、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套(2個(gè))、消毒凝膠、消毒液(碘伏)1瓶、棉簽1包。
b.骨穿物品：2%利多卡因(1支)、砂輪1枚、載玻片10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：18號(hào)、16號(hào)或12號(hào)骨髓穿刺針1個(gè)、彎盤1個(gè)、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準(zhǔn)備肝素抗凝管、細(xì)菌培養(yǎng)瓶等。
c.急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。
�、芟词郑盒g(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，雙手涂抹消毒凝膠，準(zhǔn)備操作。
�、荽骺诎⒚弊�。
具體操作
1.按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。(臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋)。
2.穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒，取3-4支棉簽蘸取碘伏，以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒范圍不要超過第一次的范圍。
3.打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊全;檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號(hào)穿刺針，兒童用12號(hào)穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm);檢查注射器有無漏氣;覆蓋消毒洞巾。
4.術(shù)者與助手核對(duì)麻藥無誤;用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進(jìn)針、針頭斜面朝上，打一直徑約0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，骨膜水平應(yīng)上、下、左、右多點(diǎn)麻醉，重點(diǎn)麻醉皮膚與骨膜，以充分麻醉減少穿刺時(shí)患者的疼痛;紗布覆蓋穿刺點(diǎn)右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。
5.確認(rèn)麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～45度角刺入(穿刺針向頭側(cè)偏斜)。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)(注意向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動(dòng))。當(dāng)感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。注意觀察病人反應(yīng)并處理。
6.拔出針芯，放于無菌盤內(nèi);接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，當(dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取2-4ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。
7.涂片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查。注意推片與載玻片呈:30～45度角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中，送骨髓培養(yǎng)。
8.如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。
9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針(稍旋轉(zhuǎn))拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，對(duì)有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。
10.穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2～4小時(shí)，無任何變化可照�；顒�(dòng)，術(shù)后2日內(nèi)勿用水洗，防止感染。
11.外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚，擦除第一滴血后，制備血涂片2-3張一并送檢。
(六)術(shù)后物品的處理：
1.穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫(yī)療銳器收集箱;
2.骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入標(biāo)有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋中。
(七)注意事項(xiàng)
1.注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。
2.術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。
3.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。
4.穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷;胸骨穿刺不可用力過猛、過深(胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm)，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。
5.抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。
6.由于骨髓液中含有幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。
7.如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、穿不進(jìn)髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線檢查，不可強(qiáng)行操作，以防斷針。
8.骨髓穿刺成功的標(biāo)志：
�、俪槲鼤r(shí)有短暫的痛感;
②骨髓液中可見淡黃色骨髓小�；蛑镜�;
�、弁科瑱z查有骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等;
�、茏鞣诸愑�(jì)數(shù)時(shí)，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。
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