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2018年內(nèi)科主治復(fù)習(xí)輔導(dǎo)資料
內(nèi)科主治醫(yī)師考試共分“基礎(chǔ)知識(shí)”、“相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)”、“專(zhuān)業(yè)知識(shí)”、“專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力”等4個(gè)科目，均采用人機(jī)對(duì)話(huà)的方式進(jìn)行考試。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的2018年內(nèi)科主治復(fù)習(xí)輔導(dǎo)資料，希望對(duì)大家有所幫助。
糖尿病性乳酸酸中毒
尿病性乳酸酸中毒(Diabetic Lacatocidosis)：是糖尿病人葡萄糖氧化過(guò)程受阻滯，增強(qiáng)了葡萄糖酵解，產(chǎn)生大量乳酸，如乳酸脫氫酶不足，乳酸不能繼續(xù)氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，體內(nèi)乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合并癥。
誘因
老年腎功障礙或伴組織缺氧疾患如肺氣腫、肺心病、心力衰竭、休克和服用雙胍類(lèi)藥物治療等。
臨床表現(xiàn)
多見(jiàn)于老年糖尿病人，多在服用雙胍類(lèi)降血糖藥物后，早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷。
診斷
首先應(yīng)與其其原因的昏迷及酸中毒相鑒別。如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、低血糖等(詳見(jiàn)表7-3-1)。另外也應(yīng)與其其原因的乳酸中毒相鑒別。
治療
一、補(bǔ)液 除有明顯心臟功能不全和腎功不全外，應(yīng)盡快糾正脫水，以生理鹽水和葡萄糖糖為主。
二、胰島素 以0.1u/kg-h速度持續(xù)靜脈滴注，促進(jìn)三羧酸循環(huán)，使也酸降解，時(shí)間長(zhǎng)，量不能多，防止低血糖。
三、維生素C 大劑量持續(xù)靜脈滴注，有利于葡萄糖的氧化。
四、鹼性液體 療效可疑，而且可以使細(xì)胞內(nèi)液和腦脊液進(jìn)一步酸和誘發(fā)腦水腫，不能有的降低率，故除 中毒已直接威脅生命(血PH值低于7.1)外，應(yīng)慎用鹼性液體。
五、吸氧 提高組織供氧量，促進(jìn)乳酸氧化，糖尿病人動(dòng)脈血氧分壓多偏低，吸氧有利于糾正乳酸酸中毒。
六、血液透析或血漿置換于危重患者
七、治療誘因 糾正缺氧，停用雙胍類(lèi)降血糖藥物，抗感染等。
預(yù)后
由于不能直接消除血內(nèi)，尤其腦內(nèi)乳酸，故療效差，死亡率較高。
消化道免疫不全
消化系統(tǒng)有豐富的免疫組織，是重要的免疫器官。胃腸粘膜局部產(chǎn)生的SIgA、上皮層的IE細(xì)胞和M細(xì)胞固有層豐富的淋巴組織、大量漿細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，組成了第一線(xiàn)粘膜免疫防衛(wèi)系統(tǒng)。而肝臟的星狀細(xì)胞和肝血竇內(nèi)的吞噬細(xì)胞，以及脾臟產(chǎn)生的抗體和補(bǔ)體，組成了消化系的第二線(xiàn)免疫防衛(wèi)系統(tǒng)。近年的研究表明胃腸道免疫的失調(diào)在一些胃腸疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用。
免疫不全
無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性免疫不全均常出現(xiàn)消化系統(tǒng)的病變，最常見(jiàn)者為粘膜萎縮和繼發(fā)性感染，導(dǎo)致吸收不良和腹瀉，甚至腫瘤。
�、倌c粘膜微絨毛萎縮引起乳糜瀉及吸收不良綜合征。
�、谝滓鹞改c道和呼吸道感染，如白色念珠菌和梨形鞭毛蟲(chóng)感染。
③先天性選擇性IgA缺乏的病人，胃腸粘膜缺乏成熟的SIgA，不能中和或抑制過(guò)敏原的吸收，易發(fā)生食物過(guò)敏和哮喘國(guó)家醫(yī)考網(wǎng)搜集'整理。
�、苣c道抗原吸收過(guò)多，易產(chǎn)生嗜異性抗原-抗體復(fù)合物，誘發(fā)紅斑狼瘡、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及甲狀腺炎等自身免疫性疾病。
�、葜掳┬圆《净蛑掳┪镔|(zhì)吸收增加誘發(fā)胃腸癌、淋巴瘤及肉瘤的發(fā)生。
�、�α-重鏈病是異常的漿細(xì)胞對(duì)小腸粘膜固有層及腸系膜淋巴結(jié)的廣泛浸潤(rùn)，引起腸粘膜絨毛萎縮導(dǎo)致吸收不良。
�、呓陙�(lái)發(fā)現(xiàn)的艾滋病(AIDS)，因HTLV-Ⅲ病毒破壞輔助性T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致全身和胃腸粘膜的體液和細(xì)胞免疫功能喪失，引起感染而發(fā)生吸收不良和腹瀉。
非酮癥高滲性糖尿病昏迷
非酮癥高滲性糖尿病昏迷是內(nèi)科主治醫(yī)師內(nèi)分泌學(xué)所需要了解的內(nèi)容，國(guó)家醫(yī)考網(wǎng)整理了相關(guān)內(nèi)容，供考生參閱。
非酮癥高滲性糖尿病昏迷(Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma)：臨床特征為嚴(yán)重高血糖，血漿高滲透壓，脫水，伴意識(shí)障礙或昏迷。較少見(jiàn)，多發(fā)生于老年糖尿病患者和以往無(wú)糖尿病史或僅輕度糖尿病不需胰島素治療者，經(jīng)常伴有腎功不全。
發(fā)病機(jī)制
老年原有腦血管疾病和腎功能異常者，易發(fā)生口渴中樞功能障礙(高滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖也影響下丘腦口渴中樞的功能)，腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全，引起脫水，嚴(yán)重高血糖，部分病人有高血鈉和氮質(zhì)血癥。
誘發(fā)因素
感染、嚴(yán)重?zé)齻�、血液透析、腹腔透析、和使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素制劑等。
臨床表現(xiàn)
早期出現(xiàn)煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心嘔吐等。漸漸發(fā)展成為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動(dòng)、神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發(fā)現(xiàn)皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快。神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣，除昏迷外可以出現(xiàn)癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺(jué)障礙、病理反射陽(yáng)性、中樞性體溫升高等。
診斷
血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高達(dá)83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高，使血滲透壓超過(guò)320mmol/L(正常值280-300mmol/L)，可以用滲透壓計(jì)直接測(cè)定，也可以由下列公式估算。
血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鈉+鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或
血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鉀+鈉)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.8
由于嚴(yán)重脫水和細(xì)胞內(nèi)液外逸，可使血鉀、鈉濃度正常和偏高，但機(jī)體內(nèi)鉀、鈉總量均顯著丟失，如機(jī)體缺鉀可達(dá)40-100mmol.
多伴有代謝性酸中毒，血漿陰離子較正常約增高一倍。
鑒別診斷
其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可導(dǎo)致高滲狀態(tài)。因意識(shí)障礙就診者易誤診為腦血管意外而延誤治療。腦血管意外常用藥物多對(duì)本病有害，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。所以鑒別診斷很重要。治療
一、迅速大量補(bǔ)液 根據(jù)失水量，要求補(bǔ)液約100ml/kg體重，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。以輸入生理鹽水和5%葡萄糖液為主，輸入過(guò)量的低滲液(0.45%氯化鈉液及2.53%葡萄糖液)有誘發(fā)腦水腫、低血容量休克和溶血危險(xiǎn)，必須慎用。合并心臟病者酌情減量。
二、胰島素治療 對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過(guò)快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周?chē)h(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。
三、維持電解質(zhì)平衡 及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測(cè)定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。
四、治療誘因 抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。水腫的分布與發(fā)展
1.限局性水腫
2.對(duì)稱(chēng)性膈上水腫 炎癥性如接觸性皮炎、感染，上腔靜脈阻塞綜合征(縱隔腫物或轉(zhuǎn)移瘤、胸主動(dòng)脈瘤、血栓)，硬皮病，血管神經(jīng)性水腫與毛細(xì)血管通透性增加。
3.對(duì)稱(chēng)性膈下水腫 心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、低白蛋白血癥或腎病、貧血、維生素B1缺乏、惡病質(zhì)國(guó)家醫(yī)考網(wǎng)搜|集整理、下腔靜脈阻塞(靜脈血栓、轉(zhuǎn)移瘤等)或受壓(緊身褲與長(zhǎng)絲襪)、藥物(皮質(zhì)激素、NSAIDs、鈣通道阻滯劑)。
4.腹水同時(shí)或其下肢全身水腫 見(jiàn)于肝硬化、心包疾病。
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